755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析


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755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析

作者信息:

本文来源:中国美容整形外科杂志 2022 年 6 月第 33 卷第 6 期

DOI:10.3969/j.issn.1673-7040.2022.06.007

作者:陈迎涛 黄绿萍 冯永强

作者单位:中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 激光美容中心,北京 100144

通信作者:黄绿萍,

Email: lphuang2003@163.com

【摘要】目的 探讨 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性。方法 自 2018 年 6 月至 2020 年 12 月,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心对 73 例 Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型雀斑伴黄褐斑患者,采用 755 nm 皮秒激光治疗。术前、术后 3 个月采用 VISIA 分别对色斑清除的程度、黄褐斑面积和严重指数(melasma area and severity index, MASI)评分进行评估。结果 73 例患者获随访 3 个月,所有患者雀斑的平均清除评分为(2.53±0.50)分。黄褐斑 MASI 评 分由治疗前(10.62±0.19)分降低为治疗后的(10.38±0.19)分,2 例(4.8%)出现轻度炎症后色素沉着,其余患者无明显不良反应发生。结论 755 nm 皮秒激光是治疗雀斑伴有黄褐斑安全有效的方法,可有效去除患者皮肤的雀斑,治疗过程耐受良好,未观察到严重不良反应,同时诱发原有黄褐斑加重的风险性相对较小。

【关键词】雀斑;黄褐斑;皮秒激光;炎症后色素沉着

雀斑是发病率较高的良性色素性病变,表现为面部,尤其是脸颊部的浅圆形深棕色或棕色斑点[1]。随着年龄增长,部分雀斑患者就诊时同时伴有黄褐斑,临床上,这些色斑的治疗存在较高难度,难以清除和容易产生不良反应。755 nm 皮秒激光具有机械效应较大、峰值温度较高、热扩散较少等优点,能够降低表皮损伤和炎症后色素沉着(post inflammatory hyperpigmentation,PIH)的风险,从而降低了不良反应的发生。自 2018 年 6 月至 2020 年 12 月,中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心采用 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴有黄褐斑的患者 73 例,对其疗效、PIH 发生率、治疗后黄褐斑加重情况等进行观察。现报道如下。


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临床资料

本组共 73 例患者,均为女性。年龄 26~43 岁, 平均(33.6±5.4)岁。Fitzpatrick Ⅲ型 29 例,Ⅳ型 44 例。排除标准:(1)面部活动性皮肤病、伤口愈合不良者。(2)妊娠或哺乳期女性。(3)治疗前 6 个月内使用局部或口服异维 A 酸者。(4)近 1 个月内有日光暴 晒者。(5)治疗前 6 个月接受过激光、化学剥皮或填充治疗者。(6)有光敏史或自身免疫病史者。(7)黄褐斑仍处于进展期者。

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方法

2.1 操作步骤 本组所有患者均接受 755 nm 皮秒激光治疗(Picosure® ,Cynosure,Westford,MA,美国) 治疗前将含有 2.5%盐酸利多卡因 +2.5%丙胺卡因 的局部麻醉药膏(北京紫光药业制造有限公司)涂抹于治疗区域,并封包 40 min。

分别采用变焦、定焦手具和蜂巢透镜 3 部分治疗:(1)以定焦手具直径 8 mm 的光斑,能量密度 0.40 J/cm² ,脉冲频率为 10 Hz,共 1500~2000 发。(2)以蜂巢透镜手具,8 mm 光斑,能量密度 0.40 J/cm² ,脉冲频率为 10 Hz,扫描全面部共 1500~2000 发。治疗后即刻面部轻度红斑或治疗区毛发变白。(3)以变焦手具,直径 2.5~3.0 mm 光斑,能量密度 2.83~4.07 J/cm² , 处理孤立和成型的色素性病变。治疗即刻面部以皮损灰白或微霜白,周围皮肤微红,对皮损逐个进行治疗,但需要避开黄褐斑区域中的部分雀斑皮损。

治疗后立即外涂 0.1%氢化可的松丁酸软膏并给予冰袋冷敷减轻疼痛;治疗后 72 h 后可洁面,但要避免擦洗皮肤。涂抹表皮生长因子凝胶 2 次 /d, 7~14 d。治疗后 7~14 d 结痂脱落。此外,脱痂后建议患者每 2~3 h 使用防晒霜。

2.2 疗效评价 采用 Canfield VISIA 系统对色斑进行分析,于治疗前、治疗后 3 个月进行拍照。由两名未参与治疗的医师进行评估。采用医师整体评价雀斑清除评分[2]:根据色斑治疗后残留情况,计为 0~6 分:0 分为完全清除(100%)或仅残留极少的色素沉着,1 分为基本被清除(90%~<100%),2 分为明显改善 75%~<90%,3 分为中度改善 50%~<75%, 4 分为轻度改善 25%~<50%,5 分为无改善 <25%, 6 分为较治疗前加重。

黄褐斑面积和严重指数 (melasma area and severity index,MASI)[3]评分:按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。分前额、右面颊、左面颊、下颌 4 个区域,分别赋予 30%、30%、30%和 10%的权重。依色斑累及这 4 个区域面积的百分比, 分别计分(A):1 分为 <10%,2 分为 10%~<30%,3 分 为 30%~<50%,4 分为 50% ~<70%,5 分为 70%~ <90%,6 分为 90%~100%。颜色深度(D)和均匀性 (H)评分:0 分为无,1 分为轻微,2 分为中度,3 分为 明显,4 分为最大限度。

MASI 评分 = 前额[0.3A(D+H)]+ 右面颊[0.3A(D+H)]+ 左面颊[0.3A (D+H)]+ 下颌[0.1A(D+H)]

2.3 统计学处理 采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料采用 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析 表示,治疗前后差异比较采用配对 t 检验,P<0.05 为差异有统计学意义。


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结果

73 例患者中,27 例治疗后 1~2 d 发生中度红斑,均自行消退;术后 6~10 d 结痂脱落。15 例 (20.5%)治疗后 7 d 内发生瘙痒,使用润肤剂后症状消失;并未出现治疗后黄褐斑加重现象。2 例 (2.7%)发生轻度炎症后色素沉着,涂抹 3%氢醌乳膏 1 次 /d,于治疗后 8 周缓解。所有患者均未发生水疱、瘢痕、色素减退、永久性色素沉着等不良反应。

治疗后随访 3 个月,所有患者雀斑的平均清除评分为(2.53±0.50)分。结果表明,完成 1 次治疗后可以实现显著改善。治疗后 3 个月评估:黄褐斑 MASI 评分由治疗前 (10.62 ±0.19) 分降低为(10.38±0.19)分,与治疗前相比,差异无统计学意义(t=0.872,P=0.384)。

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典型病例

患者女性,34 岁,雀斑病史 20 年,黄褐斑病史 3 年,诊断为雀斑伴黄褐斑,Fitzpatrick Ⅳ型皮肤。术前 MASI 为 8.3 分,采用 755 nm 皮秒激光治疗 1 次, 治疗参数:(1)定焦手具直径 8 mm 的光斑,能量密度 0.4 J/cm² ,脉冲频率为 10 Hz,两次扫描全面部共 2000 发。(2)以蜂巢透镜手具直径 8 mm 光斑,能量密度 0.40 J/cm² ,频率为 10 Hz 进行治疗,扫描全面部共 2000 发。(3)变焦手具能量密度 3.25 J/cm² ,光斑直径 2.7 mm,用较小的光斑处理孤立和成型的色素性病变。雀斑治疗后 3 个月基本被清除(≥90%), MASI 为 8.0 分。雀斑清除评分为 1 分。见图 1。

755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析

图 1 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑前后对比 a,b. 治疗前 c,d. 治疗后 3 个月

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讨论

黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病,病因和发病机制较复杂,遗传易感性、日光照射、性激素水平改变是黄褐斑三大主要发病因素。黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均与黄褐斑形成有关[4]。临床治疗方法较多,但疗效均不确切,较易复发,较难治愈。对于伴有黄褐斑的雀斑患者,较单纯型雀斑治疗要复杂, 可能出现不良反应(如 PIH、色素减退、黄褐斑加重以及瘢痕等),其疗效和安全性均受到挑战。目前常用于雀斑伴有黄褐斑治疗的方式包括 QS 激光、强脉冲光治疗等,但常存在治疗进程缓慢、清除率低等缺点。

2012 年,755 nm 皮秒激光已被批准用于去除文身和治疗良性色素病变[5],雀斑部分的治疗主要依赖于局部斑点处理,755 nm 皮秒激光会产生更大程度的光机械损伤,并降低非特异性光热效应,从而提高传递至靶分子的能量的特异性。这为较深色的 Fitzpatrick 皮肤类型提供了更安全、更有效的治疗机会,而不会出现热扩散到周围组织和可能发生 PIH 的重大风险。由于黑色素吸收的选择性高且穿透深度合适,采用 755 nm 皮秒激光来治疗相对独立的色斑是较好的选择。

755 nm 皮秒激光具有温和的 toning 模式[5],可采用稳定的能量安全地处理黄褐斑。其原理是亚细胞选择性光热作用[6],色素颗粒被选择性破坏,而黑素细胞保持功能完整性。在一项对亚洲患者的研究发现[7],755 nm 皮秒激光较 1064 nm QS Nd:YAG 激光对黄褐斑的清除速度更快、效果更好。755 nm 皮秒激光蜂巢透镜可将 70%的总脉冲能量传递至 <10%的治疗区域,从而产生激光诱导的光学击穿效应(laser induced optical breakdown, LIOB),该效应 使表皮坏死留下空腔[8-9],但留下完整的表皮间隙。这有助于胶原蛋白的产生,同时最大程度地减少不良反应[10]。Lin 等[11]和 Chen 等[12]报道采用带有蜂巢透镜的 755 nm 皮秒激光治疗亚洲女性黄褐斑患者, 经过多次治疗 MASI 评分有较明显的改善,提示有蜂巢透镜的皮秒激光可以作为黄褐斑的有效治疗措施,且不良反应较少,安全性较好。

对于位于黄褐斑范围的雀斑皮损,采用的方法是:如果雀斑皮损呈深褐色(与周围黄褐斑有明显的色差)、边界清晰、相对独立,则采用变焦手具爆破此皮损,终点反应为灰白或微霜白。其他此区域的雀斑皮损则仅采用定焦手具的平光和蜂巢透镜治疗,这样处理原有黄褐斑加重的风险较小。

虽然通过 1 次治疗 MASI 有一定程度的降低, 但并未显示出特别好的疗效,原因在于黄褐斑需要多次治疗才能取得比较满意的疗效。本研究随访期仅有 3 个月,且仅进行 1 次治疗,其原因是 3 个月后患者一般进行其他治疗,而且治疗方法和次数也有差异,部分患者进行强脉冲光治疗,部分再次进行皮秒激光治疗。

本研究 2 例患者观察到 PIH 并持续 8 周。我们推测组织损伤、炎症和光老化可能会促进 PIH 的发展。通常在治疗后常规采用局部类固醇和表皮冷却, 这样可以减少炎症来降低皮秒激光治疗后发生 PIH 的风险。表皮冷却的效果可以提高临床疗效,镇静舒缓皮肤最大程度地减少由激光治疗过程引起的表皮损伤[13]。另外,必须严格把握色斑部位皮秒激光 照射后出现的轻度红斑和 / 或治疗区毛发变白的即刻治疗终点,这是满足治疗安全性和有效性的前提。

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结论

多模式 755 nm 皮秒激光治疗是安全有效的, 可有效去除患者皮肤的雀斑,治疗过程耐受良好,未观察到严重不良反应,同时诱发原有黄褐斑加重 的风险性相对较小。值得临床推广应用。

参考文献:... ...

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本期编委 黄绿萍


755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析

黄绿萍,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,中国美容整形外科杂志第九届编委会常务编委。现任中国医学科学院整形外科医院激光美容中心主任。


兼任中华医学会整形外科分会激光美容学组组长、中国整形美容协会激光分会常务委员及皮肤与面部年青化分会常务委员。同时兼任《中华整形外科杂志》通讯编委、英文编辑。

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