摘 要
低浓度利多卡因肿胀浸润麻醉技术已成熟应用于脂肪抽吸术式中。临床应用利多卡因中毒的情况偶有发生，本研究通过一例腰腹部脂肪抽吸术后发生利多卡因中毒的案例，探讨其利多卡因中毒的可能原因并分享救治经验。
刘玉钊，何航远
1.上海安禾美阁医疗美容门诊部；2.无锡同舟医疗美容医院
DOI：10.19593/j.issn.2095-0721.2023.08.006
1 病历资料
患者张某，女，37岁，于我院就诊后门诊拟“腰腹部脂肪堆积”于2022年11月25日收住入院。患者近期精神状态佳，饮食睡眠佳，二便正常。既往一般状况良好，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史，否认内分泌系统疾病史，否认乙肝、结核等传染病病史。否认药物及食物过敏史，否认外伤史、否认其他手术史，否认输血史。末次月经：2022年11月9日，育1子，8岁。查体：体温36.1℃，脉搏73次/分，呼吸 18次/分，血压105/72 mmHg，身高161cm，体重54.55 Kg，BMI：21.04 kg/m2，腰腹部脂肪堆积明显，指捏皮下脂肪厚度约2.5cm，腰腹部皮肤完整无破溃、感染等表现。
入院后完善血常规、凝血四项、传染病四项、肝肾功能、心电图、胸片等相关术前检查，未见明显手术禁忌。患者禁食水12h后于2022年11月26日在全麻气管插管下行“腰腹部脂肪抽吸术”。术中先俯卧位行后腰部脂肪抽吸后再翻身仰卧位行腹部及侧腰部脂肪抽吸，术中采用低浓度利多卡因肿胀麻醉技术，肿胀麻醉液配比：每1000ml生理盐水含2%利多卡因600mg、1/1000肾上腺素1mg、5%碳酸氢钠 25ml。使用ZX型负压吸脂器在术前设计的拟抽吸范围的皮下脂肪浅、深层内，以150ml/min的注液速度分层次注入肿胀麻醉液约3000ml，在肿胀麻醉液注入完毕约15分钟后，待术区麻醉及止血效果充分起效，使用外径3.5mm、3.0mm的三孔抽脂针、负压约0.06Mpa，行腰腹部脂肪抽吸，术中共抽出混液约3000ml，上层脂肪量约1900ml。术中出血量约80ml，切口处放置皮片引流。手术时长2h50min，手术顺利，麻醉复苏后推车送返病房，常规给予心电监护、低流量吸氧、抗感染、止血、补液等治疗。
术后约1h，患者自诉头晕、口干、舌唇麻木伴轻微恶心，未呕吐，稍后出现在病床上反复翻滚、双手敲打护床板等躁动表现，约10分钟后表现为：多语且答不切题，哭喊“病房挤满人要求将人赶出病房”等谵妄表现。查体：心电监护示心率109次/分，呼吸 24次/分，血压133/85 mmHg，血氧饱和度99%，体温37.0℃，导尿管在位通畅，尿色黄、透亮，尿量约700ml。神志查体不配合，双瞳等大等圆，直径约3.0mm，光敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，腹部无明显异常，包扎在位，可见少量淡血性渗液，约30ml，四肢肌力V级，病理征阴性。急查血常规：WBC 7.93×109/L，Hb 118g/L，PLT 205×109/L；血电解质（急）示血钠138mmol/L，血钾3.7mmol/L，血钙2.29 mmol/L；血气分析（急）：pH 7.364，PCO2 38.3 mmHg，PO2 98.4 mmHg，血糖8.9mmol/L，高铁血红蛋白 8.1%；心电图提示窦性心动过速（110次/分），PR间期延长；肝、肾功能、凝血功能等未见明显异常。初步考虑利多卡因中毒。立即给予地西泮 10mg 静脉推注、20%甘露醇 250ml 快速静滴、心电监护、高流量鼻导管吸氧、四肢约束保护、补液维持水电解质稳定等对症治疗，严密监测患者生命体征、意识状态，20分钟后查体基本配合、生命体征较前平稳，无意识四肢活动较前减少，有多语、烦躁表现，再次静脉推注10mg 地西泮后患者逐渐安稳入睡。次日外院协助检验用药后4.5h利多卡因血药浓度回示（2022年11月27日 复旦大学附属华山医院）5.9 μg/ml。次晨无口干口渴、无舌唇麻木感等不适主诉，生命体征平稳，神志清楚，查体配合，无明显阳性体征。继续观察两天、拔除引流皮片后出院。出院半月随访腰腹部手术区域无明显疼痛，活动自如，无其他不适表现，1月、半年后随访恢复状态良好。
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2 讨 论
本例患者出现血压上升、脉搏增快、气急，伴有舌唇麻木、恶心、烦躁不安、谵妄等神经系统表现，符合利多卡因中毒表现，结合外院利多卡因血药浓度报告，故本例患者诊断利多卡因中毒明确。
2.1 原因分析
通常认为，利多卡因中毒的主要原因是短时间内血药浓度的骤然升高，这与给药途径、给药速度、给药部位关系密切，此外与年龄、遗传、精神状态、妊娠状态等相关[16-18]。患者个体本身对利多卡因耐受性有很大差别，有时小剂量也可引起中毒症状，故耐受性也有一定关系[19]。肿胀麻醉技术因能有效保证脂肪抽吸手术的安全性，应用于脂肪抽吸术至今已有三十余年，多篇文献报道肿胀麻醉液中利多卡因一般安全用量不超过35mg/Kg[20, 21]。本例患者为37岁中年女性，既往体健，否认利多卡因过敏史，术中采用低浓度肿胀麻醉技术，按体重计算注入利多卡因用量为33.00mg/Kg，并未超过35mg/Kg。术后安返病房1h后出现中毒症状，我们考虑中毒原因可能是：一、患者利多卡因应用量较大；二、患者本身存在对利多卡因耐受性差的情形，肿胀麻醉中残留的利多卡因吸收入血后引起血药浓度增高从而导致出现轻微中毒症状。
2.2 救治体会
利多卡因属短效局麻药，由于其与细胞膜结合较弱，消除较迅速，本例患者以神经系统表现为主。我们认为，由于血液中利多卡因浓度升高透过血脑屏障后导致中枢神经系统中毒反应症状[22]，在该患者救治过程中，予以对症吸氧、镇静、制动、维持生命体征平稳、水电解质平衡等综合治疗措施后快速恢复。需要注意的是，这种情况下可能存在脑水肿，故加用甘露醇脱水以防治脑水肿。
有文献报道[23]由于利多卡因的间接氧化特性可以引起高铁血红蛋白血症，对于有症状的高铁血红蛋白血症患者，当高铁血红蛋白＞20%，应给予亚甲蓝治疗。本例病例中未出现高铁血红蛋白血症（高铁血红蛋白 8.1%），故未给予亚甲蓝治疗。
在本例病例救治过程中需要反思的地方：未完善头部CT排除颅内出血或缺血、胸部CT排除肺栓塞[9, 10]等其他严重并发症可能，幸在该病例未出现类似严重并发症。
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3 救治体会
尽管肿胀麻醉广泛应用于脂肪抽吸术，鲜有脂肪抽吸术后利多卡因中毒的案例报道，所幸该病例经早期发现、抢救治疗及时而未造成严重后果。利多卡因中毒表现可以发生在注射后的任何时间，若患者出现神经系统和心血管系统的相关表现，就应考虑中毒可能。当出现中毒反应时，能够迅速识别并积极正确处理，可将对患者的损害降至最低。
我们认为以下措施会有较大帮助：①严格把握利多卡因适应证、禁忌证、使用剂量；②详细询问病史、过敏史；③医生应熟知操作区域血管、神经等解剖结构，操作时避免损伤；④注射后严密观察，及时识别早期不良先兆，如主诉心慌、躁动不安、生命体征紊乱、突发意识障碍等；⑤院内备好急救药品、用品，加强相关专业技能培训，一旦遇到中毒情况，及时、积极进行抢救。由于利多卡因中毒后临床表现比较隐匿，一旦发生可造成灾难性后果，且中毒目前无特效解毒药，治疗上多为针对中毒症状进行对症处理。因此要求医生提高对利多卡因中毒的认识，避免利多卡因中毒情况的发生尤为关键。
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