文身相关并发症及其治疗现状

    文身历史悠久，现已成为一种常见的美容方式，但对从业者的管理和监督却很有限。文身染料是水、着色剂及添加剂的混合物，随着文身应用场景的拓展，新的着色剂不断出现，其中有些含有害化学物质。文身操作及着色剂使用不规范是导致并发症的重要原因。文身后出现并发症的比例并无确切可靠数据，文献中报道的为2%[1]~27%[2]，相差很大。文身后的并发症通常不为人知或被低估，本文对美容性或装饰性文身的着色剂类型、文身后产生的并发症及其治疗方法进行综述。

    一、文身简介

    文身是指将外源性不溶性色素刺入真皮层，而在皮肤内产生永久痕迹，可分为专业性、业余性、美容性、创伤性、医源性[3]。文身已有5 000多年历史，据统计全世界有10%~30%的人进行过文身，与年龄、种族和人口等因素有关[4]。文身是一项侵入性操作，该操作过程会损伤表皮和真皮上层，它通过针头携带文身染料反复穿刺，使染料留存于真皮中。文身的着色程度取决于针头的特性、染料成分、皮肤穿刺深度和穿刺密度[5]。

    二、文身常用的着色剂

    文身着色剂是一种含有多种不同化学物质的黏性悬浮液，其重要成分是微小的黑色、白色或彩色固体颗粒颜料、黏合剂、液体溶剂和添加剂(包括防腐剂、增稠剂和表面活性剂等)。常用的文身着色剂见表1[6]。着色剂分为颜料和染料，它们化学结构通常相同，但染料在介质中可溶解，而颜料不可溶解，这种溶解性取决于分子中的溶解基团是否产生色素小颗粒。文身着色剂一般采用颜料，颜料可分为无机颜料和有机颜料。用于文身的无机颜料主要有二氧化钛(白色)和各种碳产物(黑色)，是一种通过火焰烟灰工艺产生的黑色颜料。一种基于氧化铁的有色无机颜料显示其成分分别为氢氧化氧铁(黄色)、三氧化二铁(红色)和四氧化三铁(黑色)；另一种基于重金属的有色无机颜料有硫化镉(黄色)、硫化汞(红色)、三氧化二铬(绿色)或铝酸钴(蓝色)[6]。由于重金属化合物的危险性，其使用逐渐减少。为了避免使用重金属[7]、提供更丰富鲜艳的颜色，如今80%以上的彩色文身着色剂中含有工业有机颜料，根据其化学成分可大致分为偶氮类和多环类(表1)，偶氮颜料细分为单偶氮(绿色至中黄色、红黄色至橙色)、双偶氮(绿色、淡红色至橙红色)、β-萘酚(橙色至中红色)、萘酚酸酰胺(中红色至紫色)，以及含镍、铜或钴的金属络合物颜料。多环颜料通常为缩合芳烃系或杂环系，如酞菁(绿色、蓝色)和喹吖啶酮颜料(蓝红、红色、紫色)[6]。这种颜料的生产需要复杂的化学合成，所得的着色剂可能含有不同的离析物、产物和副产物，以及用于增亮着色剂的二氧化钛和其他不同浓度的非特定化合物。

    颜料粉末须添加到流体介质中进行文身上色，但固体色素颗粒几乎不溶于大多用于人类皮肤的溶剂，因此需使用乳化剂、黏合剂(聚乙烯吡咯烷酮、聚乙二醇等)及触变剂将颜料颗粒添加到水溶剂中，以避免颗粒沉降，形成的悬浮液是一种非均质混合物，其中溶质颗粒不溶解，而是悬浮在整个溶剂中自由漂浮。此外，还添加了消泡剂，以避免在摇动悬浮液(聚二甲基硅氧烷等)时产生泡沫。文身着色剂还含有防腐剂，如苯酚、苯氧乙醇、苯甲酸、异噻唑啉酮，甚至甲醛，多数成分很少被记录在成分表上，因此常常会影响医生对文身并发症患者的病情判断，导致漏诊、误诊[6]。

    市场上发现了许多含有害化学物质的文身着色剂，文身后引发了多种并发症，与文身的颜色和着色剂的特定化学成分有关。这些颜料最初是用来染色的，纯度通常低于90%，其作为文身着色剂必须重新检测和审查，评估其毒性、致突变性和生殖毒性[7]。为评估着色剂的毒理性，研究者开发了一种有用的墨水分析工具，通过将文身墨水注射到重组人皮肤内，对皮肤进行活检、组织切片，并对培养基的细胞毒性、组织学变化、炎症和致敏细胞因子等进行检测，以评估文身墨水注入重组人皮肤内后的细胞毒性和致敏力，可指导诊断及治疗[8]。

    三、文身相关并发症及其治疗

    (一)急性并发症

    急性并发症一般是文身后1个月内发生的并发症，通常与操作过程和愈合阶段的急性反应有关[9]。

    1．急性无菌性炎症反应

    一旦开始进行文身穿刺，皮肤就会产生不同程度的急性无菌性炎症反应，表现为文身局部出现红斑、硬结、"橘红色"水肿并伴有文身皮肤毛囊扩张，部分也可出现文身局部紫癜和血肿。文身周围皮肤可能会出现水肿伴红斑，图案线条清晰可辨；局部皮温升高，触觉敏感，与急性晒伤后最初几天痛觉相似。这些症状可能继发于针刺的创伤、乙醇或稀释剂对皮肤的刺激，或是对文身墨水和色素的急性炎症反应，一般视为文身后的自然反应，通常可自行好转，无需特殊治疗[9,10]。

    2．皮下色素迁移

    文身完成后，文身部位周围出现色素改变，色素颗粒由密集区向周边扩散，造成原有色块变大变淡的现象，称为文身晕色(tattoo blow-out，TBO)[11,12]，其表现为无症状的、永久性的、模糊的颜色围绕文身处，文身后不久即可出现，易被误认为血肿。这与文身色素在皮下脂肪层内迁移有关，使用Nd：YAG激光可有效治疗[11]。Khetarpal等[12]报道了1例36岁健康女性在足背文身后1 d内黑色素弥漫性扩散，6周后就诊，活检结果证实黑色素颗粒与真皮和皮下脂肪中的文身色素一致，且色素的位置比预期的更深。使用1 064 nm、4 mm、10 Hz的Q开关Nd：YAG激光治疗9次，能量密度从4.5 J/cm2逐渐增加到6.0 J/cm2，原始文身边界外的色素褪色，疗效较好。

    3．水肿

    水肿通常在文身操作时间较长或体位不适时出现，多发生于上肢、下肢、脚踝或足部，影响活动。Kluger等[13]报道了2例文身所致的类似蜂窝织炎的下肢水肿，1例为25岁男性患者，其在行左腿内侧文身48 h后乘坐飞机，抵达后出现左足跟无痛性水肿，文身处无不适反应，患者健康状况良好，无发热、寒战、淋巴结肿大，无丹毒迹象，诊断为无菌性炎症性水肿，与文身和缺乏休息有关(空中旅行)，水肿在1周内自行消退，无复发；另1例与之类似。水肿可以是白色的、非炎症性的、无触痛的，也可以是红斑性的、有疼痛感的。文身结束后，通常会在文身区域附近迅速发生水肿，充分休息后会在1周内自行消退。在没有局部或全身感染迹象的情况下，可避免不必要的检查和经验性抗生素治疗[13]。

    4．感染

    局部和全身性细菌感染最常见，若文身操作过程和愈合阶段中缺乏正确的术后护理，可能会导致感染迅速发生，需口服或静脉滴注抗生素治疗。抗生素的选择、给药途径和治疗持续时间取决于感染的严重程度、局部症状、耐药性及疑似或确诊的致病菌。如果感染在1~3 d内未得到控制，则应考虑从口服治疗转为静脉滴注治疗或更换抗生素。

    5．光敏反应

    深色文身处出现轻微的光敏反应比较常见，治疗重点在于建立物理和化学光保护，如携带遮阳伞、戴防晒帽、穿防晒衣或涂抹防晒霜等。

    6．急性接触性皮炎

    对于过敏性体质文身者，任何外用制剂(如保湿剂)都可能导致急性接触性皮炎并延迟愈合，与其他接触性皮炎一样，表现为局部丘疹并伴瘙痒和水疱，可继发扩展到身体的其他部位。诊断依据临床表现，无需活检。临床医生应询问在出疹前使用的所有外用药膏，并停药。当去除接触物并进行相应处理，包括外用炉甘石洗剂、皮质类固醇激素乳剂等药物，内服氯雷他定、开瑞坦、苯海拉明、扑尔敏等抗组胺药后，病变在1~2周即可痊愈，但愈后局部有暂时性色素沉着，若再次接触过敏物质时仍可复发。皮疹消退后，可行斑贴试验，以确定致病成分[9]。

    7．罕见的神经相关并发症

    一项病例报道显示，由于患者以一种强制性坐姿进行背部文身导致椅背上缘外部压迫腋部正中神经，文身结束后立即出现双侧近端正中神经病变，表现为双手拇指、示指和中指出现局限性烧灼感并难以弯曲，伴有手腕无力，夜间更明显，患者口服泼尼松50 mg/d，持续10 d，之后逐渐减量，治疗1个月后肌肉力量得到改善，手部灼烧感显著减少。6周后，正中神经支配肌肉的力量几乎恢复正常，右手拇指尖、示指和中指的轻触感略有下降[14]。

    (二)慢性并发症

    文身后的慢性并发症大多发生于局部，即病变局限于某些特殊颜色的文身之处，有时也有全身性疾病的表现。文身后慢性炎症性反应很常见，可分为变应性和非变应性，具体由文身的着色剂成分和临床改变所决定。

    1．过敏反应

    过敏反应是最常见的文身并发症[15,16,17,18]，它在任何颜色上都可能发生，其中红色最多见[18]。过敏反应发生时间可从文身即刻到文身后45年，但通常在文身后几周或几年发生，并且可能具有周期性。临床症状包括瘙痒[19]、疼痛[20]、肿胀、丘疹、光敏性皮炎、结节、局部被颜色完全浸润或局部皮肤硬化，坏死和溃疡很少见；穿刺皮肤活检可看到各种组织病理模式，如湿疹、淋巴细胞增生、苔藓样变、异物肉芽肿反应或结节样改变和假性淋巴瘤[10]。一线治疗包括局部涂抹皮质类固醇软膏，但长期应用易致局部皮肤萎缩。对于边界清晰的结节性病变，一些医生倾向于在病变内反复注射皮质类固醇激素，如曲安奈德，但易引起皮肤萎缩。Sepehri等[21]认为手术去除局部皮肤应作为一线治疗方法，原理是通过手术消除真皮外层和中层的过敏原。其对50例有慢性过敏反应的患者共54个文身处通过手术去除局部病变皮肤，直至肉眼见真皮内无文身色素为止，该方法有效且并发症少，患者满意度高。Kluger[4]推荐采用阶梯疗法，第一阶梯为局部使用激素类软膏进行封闭治疗，每日1~2次，后期缓慢减量；第二阶梯外用0.1%他克莫司或吡美莫司软膏，每日1~2次，持续3个月；第三阶梯用激素类药物局部浸润，频率根据患者感受和不良反应进行调整；第四阶梯采用激光治疗，包括调Q或CO2激光；第五阶梯则是通过手术切除或取皮刀去除病变皮肤；第六阶梯可应用羟氯喹、别嘌呤醇、细胞周期蛋白；第七阶梯为系统性激素治疗。

    由新的红色文身所引发的新、旧文身处的过敏反应中，原有文身通常不需治疗。一旦发生新的过敏反应，通过手术切除局部皮肤将色素半抗原从皮肤上完全去除，则会自发消退。禁止使用激光对文身后过敏性反应进行治疗，其能诱导色素光化学分解而加重过敏反应，并有恶化的潜在风险[22,23]。文身前口服抗组胺药和皮质激素等不能消除发生过敏反应的风险。此外，激光不能确切控制治疗深度，不能完全去除色素颗粒，而手术则可以控制[22,23]。

    2．非过敏性反应

    非过敏性反应在黑色文身处最常见，表现为只有文身的某些部分出现大小不一的丘疹和结节，即出现"丘疹结节"现象，反应的严重程度取决于真皮中黑色色素的剂量和色素自发聚集的趋势，以及引发皮肤炎症的色素成分。首先可尝试局部使用皮质激素治疗，如涂抹皮炎平、氢化可的松等激素类软膏，每日1~2次，后期逐渐减量；其次可去除局部皮片或以激光治疗[22]。

    3．荨麻疹

    文身时直接伴随着创伤所致的荨麻疹，这是由文身针反复穿刺所造成，不需任何治疗或特殊预防措施。而文身后出现的慢性荨麻疹可能会持续几个月，治疗非常繁琐，需用正常、双倍或三倍剂量的抗组胺药物治疗，但这些药物的作用往往有限，单独口服泼尼松通常有效，需持续用药数月，直到荨麻疹反应减轻，可以加用环孢素或其他免疫抑制剂长期控制[22]。由于激光的电磁波在治疗范围内散射，水平分布的光斑具有不确定性，在特定深度的皮肤组织内能量的宽度不确定，而且能量强度随着真皮深度的增加而下降，使得激光治疗文身所导致的炎症反应具有不精确性且疗效不确定。因此，不建议使用激光治疗文身炎症类并发症[23]。

    4．黑色素细胞痣相关文身并发症

    在良性黑色素细胞痣上文身可能会引起痣的临床和病理改变，需手术切除并行病理检查；还可能存在恶性病变发生于文身皮肤之上，使得痣恶性变的早期证据被掩盖，从而延误诊断[21]。因此有黑色素瘤病史及家族史、大量痣甚至非典型性痣综合征的人群应避免文身，或文身时避开有痣区域。Pohl等[24]报道了第1例在激光治疗过程中文身内原有的黑痣发展为恶性黑色素瘤的病例，最终通过手术切除了病变。同时，Pohl等[24]总结了英国文献报道的16例在原有黑痣上进行文身后发展为恶性黑色素瘤的病例，虽然文身与恶性黑色素瘤之间的相关性仍不能确定，但在色素性病变上文身会影响诊断。出于安全性，文身应避开色素病变；如果已经在色素病变上文身，则不应对文身进行激光治疗。Pohl等[24]建议在采用激光去除文身前应该先手术切除黑痣，并建议在采用激光治疗文身期间应定期进行皮肤镜评估。

    5．皮肤肿瘤

    创伤、瘢痕和(或)慢性炎症可导致皮肤癌的发展。在过去的50年里，文身引起的皮肤恶性肿瘤主要是黑色素瘤、基底细胞癌和鳞状细胞癌[2]。由于文身色素迁移，导致前哨淋巴结呈深色，从而模拟黑色素瘤的区域转移，并使根治性手术复杂化[25]。Peterson等[25]报道了1例拇指甲下黑色素瘤患者，在放射性同位素引导下选择性前哨淋巴结切除术中，发现多个腋窝淋巴结呈黑色、坚硬状，在术中认为是黑色素瘤转移，并行腋窝淋巴结清扫，但切除的淋巴结病理检查未发现转移，却发现文身色素聚集。近年来，角化棘皮瘤[22]和假上皮瘤样增生[23]的报道有所增加，它们是局限于文身部位的快速病变，多见于红色文身区域[22]。Kluger和Koljonen[26]统计发现50例文身皮肤癌中有23例为鳞状细胞癌和角化棘皮瘤，16例为黑色素瘤，11例为基底细胞癌。Kluger等[27]在另一文献中报道了2例患者文身后出现2种不同的角化棘皮瘤表现，1例患者在新的被阳光照射的红色文身区域出现多发性角化棘皮瘤，而另1例患者在新的文身处出现孤立性病变。另外，Kluger等[28]还报道了3例假性上皮瘤样增生皮肤反应病例，临床上需要与病毒疣、角化棘皮瘤和疣状癌进行鉴别。Sangueza等[29]报道了1例与文身相关的皮肤淋巴瘤病例，通过组织学检查发现患者在4年的时间里皮肤病变从良性的多克隆假性淋巴瘤演变为恶性的单克隆大细胞B细胞淋巴瘤，该患者B细胞淋巴瘤的发展与持续文身染料的慢性抗原刺激导致的异常免疫反应有关。其他与文身相关肿瘤或病变有隆突性皮肤纤维肉瘤[30]、平滑肌肉瘤[31]、皮肤纤维瘤[32]、血管瘤[33]、皮肤骨瘤[34]。其中血管瘤用30 G针头向结节内注射曲安奈德40 mg/ml,总量0.2 ml，4周后随访治疗后无并发症发生，但效果有限，因而患者再次进行了注射，疗效较好[33]；其余皮肤肿瘤均需手术切除。

    6．传染病

    在文身过程中，不规范的操作会导致传染病传播，如文身师唾液中携带的梅毒螺旋体进入文身者体内，会导致梅毒传播[35]。由文身引起的艾滋病病毒感染比较罕见。良好的卫生措施、严格的无菌操作和对文身师的传染病教育都有利于减少此类并发症的发生。导致文身出现感染的分枝杆菌包括结核、麻风和非典型分枝杆菌，非典型分枝杆菌感染已在世界范围内多次暴发[36]，临床表现不具有特异性，如慢性丘疹、脓疱、苔藓样斑块、斑块伴鳞屑，病变通常在文身后1~3周内发展，可能是文身时使用自来水与文身墨水混合溶液引起。大多数研究报道了单独使用克拉霉素或与喹诺酮类联合使用6~9个月治疗非结核分枝杆菌，尽管起效缓慢，治疗时间延长，但总体上有所改善，大环内酯类药物和喹诺酮类药物对许多患者都有效[36]。传染病的治疗取决于具体的临床表现和病原体，可请感染科医生会诊，应用敏感抗生素或其他治疗方法[36]。

    (三)全身并发症

    文身反应和全身性疾病主要与黑色文身处的丘疹结节反应和累及内脏、文身处和皮肤其他部位的结节病有关，瘢痕性结节病和结节性红斑有时会同时发生，通常伴随自身免疫性疾病。对于肉芽肿反应或肉瘤样肉芽肿的局部文身反应，主要在局部病变内注射曲安奈德改善症状，每处剂量为0.2~0.3 mg，每日剂量不超过30 mg，每周总量不超过75 mg,用前应充分摇匀，必要时间隔4周可重复注射。对于相关的系统性疾病，首选口服泼尼松和局部皮质激素治疗，第二可选择免疫抑制剂如甲氨蝶呤、地塞米松等，第三可选择皮片剔除或激光治疗[22]。任何肉芽肿反应都提示我们应警惕系统性结节病[4]。

    全身并发症还包括严重感染，可能引起的败血症和全身炎症反应综合征可危及生命，数小时内可发展为感染性休克。早期联合静脉滴注抗生素进行治疗至关重要，如果在休克24 h后开始治疗，死亡率可达90%。"The surviving sepsis campaign (SSC) guidelines"提出，在未发现致病菌的情况下早期使用抗生素治疗也可预防休克[23]。严重感染并影响全身状况时可选用头孢呋辛静脉注射(1 500 mg，每日3次)或庆大霉素静脉滴注(根据体重和肾功能调整剂量)，厌氧菌可使用甲硝唑(500 mg，每日3次)进行治疗[23]。

    四、文身去除

    文身后由于其影响私人生活或职业生涯，不少人希望去除文身。历史上采用的化学腐蚀和皮肤磨削等方法已被激光所取代，激光可选择性地去除皮肤中的色素，而不会对正常组织造成重大损伤。鉴于各种文身颜料吸收光谱不同，可选择的激光波长种类有限，治疗结果难以预测，建议选择局部小测试点进行激光实验性治疗以观察效果，其中黑色和红色最易去除。有些文身者会后悔采用激光去除，因为虽然大多数黑色文身在激光治疗后会褪色，但彩色文身的去除效果往往不可预测，一些颜色被去除，一些变模糊，还有一些可能不受影响，并且在有些文身部位当文身墨水消失时皮肤纹理和色素可能会出现变化，包括文身所致的瘢痕显露及色素沉着或色素减退等，这些变化通常是由文身针而不是激光治疗所引起。因此采用激光治疗前需要与患者充分沟通，取得其知情同意，患者应该从一开始就了解相关风险并与医生共同承担[22]。

    五、小结

    文身的长期安全性越来越受到人们的重视。文身染料市场缺乏监管，多达1/4的文身是由无证从业人员在卫生不符合要求的地方进行，染料质量参差不齐，导致文身者发生多种并发症，治疗相对较复杂，大多难以彻底根治。因此，对文身染料生产以及文身操作资格的监管和控制尤为重要[37]。文身前进行详细问诊、体格检查结合辅助检查评估是否能进行文身，产生并发症后进行详细的全身体格检查和组织学检查是确定诊断及进一步制定治疗方案的关键[38]。

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参考文献

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