重度上睑下垂的治疗

    上睑下垂表现为单侧或双侧上睑缘低于正常位置，覆盖部分或全部瞳孔[ 1 ]。从功能角度看，重度上睑下垂患者发生弱视、斜视、屈光不正的风险高于轻中度患者，视功能的障碍会导致健康相关生活质量指标的降低，主要表现为独立生活能力降低，如无法驾驶或从事精细的体力劳动[ 2 ]。从美观角度看，患者往往代偿性视物挑眉，久而久之会引起前额皱纹加深，眉高不齐，严重影响面部美感[ 2 ]，增加与外貌相关的焦虑抑郁和自卑感[ 3 ]。因此，早期手术矫正重度上睑下垂对患者而言至关重要。上睑下垂的病因及患者自身基础条件不尽相同，其矫正术式也迥然相异。本文首先介绍了上睑下垂的分类和分级，并基于此对重度上睑下垂相关手术方法和进展进行阐述。

     一、上睑下垂分类[ 1 , 4 ]

    (一)先天性上睑下垂

    病因为先天性上睑提肌营养不良，脂肪或纤维组织逐渐浸润或取代肌肉和腱膜组织。最基本的类型是肌源性发育障碍。

    (二)获得性上睑下垂

    1．腱膜性上睑下垂

    获得性上睑下垂中最常见的类型。好发于老年患者，大部分患者上睑提肌腱膜纤维从睑板退行性脱落或裂开、伸展或变薄，表现为上睑位置下移，折痕增高或消失，上睑沟变深，而上睑提肌功能正常。

    2．肌源性上睑下垂

    最多见于以缓慢进展为特征的眼外肌麻痹，其次是眼咽型肌营养不良、强直性肌营养不良等。

    3．神经性上睑下垂

    包含第3颅神经麻痹、霍纳综合征、重症肌无力等。眼睑位置、瞳孔及眼外肌运动的检查对此类型上睑下垂的诊断尤为重要。

    4．机械性上睑下垂

    由眼睑皮肤或脂肪过多、肿瘤、手术等因素引起，眼睑瘢痕样增厚变形。

    5．假性上睑下垂

    因眼睑皮肤过度松垂或眶内脂肪脱垂，上睑后部缺乏支撑造成眼球内陷，对侧眼睑退缩、眼球小或无、长期眼睑痉挛等引起。

    综上，对每一位上睑下垂患者进行全面的病史采集及专科检查都是必不可少的，眼睑下垂的具体病因在后续治疗方案的制定中发挥指引作用。

     二、上睑下垂程度的评估方法

    (一)睑缘反光点距离(margin reflex distance 1，MRD-1)[ 5 , 6 ]

     MRD-1是国际上诊断上睑下垂应用最广泛的量化指标。定义为患者注视一个光源点时，角膜反光点与上睑边缘间的距离，通常为4~5 mm。根据MRD-1评估上睑下垂程度：轻度，≥2 mm；中度，1~<2 mm；重度，<1 mm。检查时应固定患者眉毛，以排除额肌的参与。MRD-1的测量与下睑的位置无关，若上睑遮盖了角膜反光点，则MRD-1记录为负值。

    (二)下垂量

    下垂量是国内常用于上睑下垂诊断的测量指标。定义为双眼平视状态下上睑缘与角膜上缘之间的距离。在正常情况下，睁眼平视时上睑缘遮盖角膜上缘≤2 mm；在排除额肌作用下，遮盖>2 mm即可诊断为上睑下垂。在双侧上睑下垂病例中，根据遮盖程度分为：(1)轻度，遮盖≤4 mm，此时下垂量为≤2 mm；(2)中度，遮盖>4~6 mm，下垂量>2~4 mm; (3)重度，遮盖>6 mm，遮盖达到瞳孔中央，此时下垂量>4 mm。单侧上睑下垂者可与正常侧进行对比估计下垂量：双眼平视时，两侧睑裂高度差，即为下垂量[ 7 ]。

    (三)上睑提肌肌力

    以拇指压迫患者眉弓阻止额肌提上睑作用，此时上睑缘最大位移量可反映上睑提肌的肌力大小。根据《上睑下垂诊治专家共识》[ 7 ]，上睑缘最大位移量≥10 mm为正常；7~<10 mm为良好；4~<7 mm为中等；<4 mm为差。而徐乃江等[ 8 ]将上睑缘最大位移量5~9 mm归为肌力中等，≤4 mm定义为肌力弱。

临床工作中需在术前对患者以上各项指标进行客观、准确测量和评估。

    (四)睑裂纵横比

   Suga和Takushima[ 9 ]提出设置一个以过内、外侧眼角的垂线为垂直边，以过上睑最高点和最低点的水平线为水平边的矩形，计算垂直边(高度)与水平边(宽度)的百分比，并将此值定义为睑裂纵横比，作为无角膜反光点的重度上睑下垂患者MRD-1无法准确测量时的补充。研究显示，MRD-1值与睑裂纵横比具有强相关性(相关系数为0.766)，MRD-1中的－1、0、1、2、3 mm分别对应睑裂纵横比中的20%、25%、30%、35%、40%，睑裂纵横比变化5%相当于MRD-1变化1 mm。目前该指标尚未在临床得到推广，但有可能在今后成为反映上睑下垂程度及术后微小效果变化的新参数。

    三、重度上睑下垂矫正方法的进展

    重度上睑下垂手术不仅要重建上睑本身的美学完整性，达到与患者整体形象和谐的效果，同时恢复上睑功能也至关重要。手术方案的抉择需综合考虑诸多因素，如年龄、病因、严重程度、上睑提肌功能及术者的经验和偏好等[ 10 ]。目前国内外重度上睑下垂的手术矫正方法可归纳为4大类：(1)上睑提肌缩短术；(2)与额肌相关术式(额肌瓣转移或额肌悬吊术)；(3)联合筋膜鞘(conjoint fascial sheath，CFS)悬吊术；(4)联合术式。

     (一)上睑提肌缩短术

    通过切除部分上睑提肌来增强眼睑上提的力量( 图1 )，既往认为该术式仅在轻、中度上睑下垂或上睑提肌不完全麻痹患者中发挥作用[ 11 ]。最近，有学者提出对重度上睑下垂或上睑提肌肌力丧失者施行该术式也能取得满意的矫正效果[ 12 ]。术中剪开上睑提肌内外角及节制韧带，使上睑提肌充分暴露，并且能够大幅度下拉。根据上睑提肌的肌力大小来评估需切除的量，常规以1∶4或1∶5缩短，缩短总量18~20 mm。Epstein和Putterman[ 13 ]1984年首次提出超常量的上睑提肌切除术，术中切除30 mm及以上的上睑提肌，与额肌悬吊术相比具有更满意的效果，如动态眨眼、睁眼自如、重睑自然等。后续研究在其基础上加以改进，使该方法在重度上睑下垂患者中得以推广[ 14 , 15 ]。

    该术式维持了上睑生物力学的矢量方向，促进术后恢复及整体美感[ 14 ]。但术中常需打开上睑提肌-米勒肌-结膜间隙，解剖范围大，术后可能会伴随上睑退缩或眼睑闭合不全，并发角膜感染或结膜脱垂等[ 12 ]。为减少并发症的发生，曾少杰和谢怀林[ 16 ]在显微镜直视下清楚、精细地分离组织，术野更加清晰，出血减少，有效减少了术后并发症的发生。李燕飞等[ 17 ]术中单纯分离上睑提肌腱膜，而不剪断内外侧角，将睑板、上睑提肌腱膜及腱膜深面组织褥式缝合，术后1年随访中该改良术式效果理想。

    (二)与额肌相关术式

    1．额肌瓣悬吊术

    1901年Fergus[ 18 ]首次通过眉切口转移额肌瓣至眼睑边缘，直接利用额肌自然收缩力量上提眼睑来纠正重度上睑下垂，后来我国学者宋儒耀也沿用该术式。传统术式是在眉上1.5 cm处向头端方向予以皮下分离，在眶上神经血管束左右侧各做1条垂直切口，设计成蒂在上方的矩形额肌瓣，通过眶隔后隧道固定于睑板中下缘。额肌瓣弹性良好，动态悬吊可改善瞬目次数和眼睑闭合状态，具有稳定的远期效果[ 19 ]。但额肌的收缩(由面神经支配)只能机械性垂直向上抬起眼睑，改变了眼睑生理运动方向，造成双眼协同性紊乱；同时，制备额肌瓣时容易破坏控制额肌的神经和血液供应，肥厚的额肌瓣转移至眼睑易造成上睑臃肿及活动度降低；此外，额肌力量过大时会出现过矫，造成眼睑闭合障碍、迟滞等现象。

    既往研究从额肌分离的范围、层次(皮下、眼轮匝肌下、眶隔下)、切口的选择、额肌瓣的形态(扇形、弧形、倒梯形)等多方面对传统术式进行改良。采取重睑切口保留额肌瓣的内外角，由眼轮匝肌下隧道将其悬吊在睑板中部( 图2 )，更接近上睑提肌的作用机制，该术式可降低眶上神经及面神经分支损伤的风险，减少术后瘢痕形成[ 19 ]。鲍晓艳[ 20 ]发现术中剪开或不剪开额肌瓣两侧，临床效果无明显差异。剪开额肌瓣可以扩展上睑活动范围，有助于眼睑闭合。此外，扇形、弧形、倒梯形的额肌瓣可使额肌力量均匀分布在睑板上，在功能矫正作用和美容效果方面优于矩形额肌瓣，且具有并发症及远期复发率皆低的特点[ 21 , 22 ]。Huang等[ 23 ]设计保留功能的额眼轮匝肌瓣以矫正上睑提肌功能差的重度上睑下垂患者，通过从眼轮匝肌下部进行肌下剥离，最大程度保留眼轮匝肌的解剖完整性，切取的肌瓣固定在睑板中央及上1/3处。该术式可显著改善眼睑运动，消除眼睑闭合不全等并发症。

     2．间接利用额肌力量

    此类术式利用悬吊材料连接额肌与睑板。悬吊材料主要包含以下几种。(1)自体阔筋膜：目前被认为是重度上睑下垂悬吊材料的"金标准"[ 24 ]。Payr在1908年首次描述切取大腿肌肉的股肌阔筋膜[ 25 ]，通过眼睑外侧切口引入阔筋膜，根据预定的矫正量调整眼睑边距的高度。自体阔筋膜具有突出的抗感染力，其弹性、韧性及非排异性皆满足手术需求，但涉及第2术区，瘢痕明显，术后瘢痕挛缩将影响远期效果。(2)颞深筋膜[ 26 ]：可提供与上睑提肌相似的提升力，移植后很快建立血运，存活率高，相比于阔筋膜，切口可隐藏于发际线后，但手术技术要求高，操作者必须熟悉颞筋膜区域的神经、血管和肌肉解剖。(3)自体掌长肌腱[ 27 ]：掌长肌腱是浅表肌腱，切取方便。同时该肌腱的弹性可防止眼睑或角膜溃疡出现，产生的瘢痕相较阔筋膜轻。切除该肌腱不会造成任何功能缺陷，可作为阔筋膜的替代材料应用于儿童患者。(4)其他异体材料，如硅胶、膨体聚四氟乙烯、尼龙、聚酯缝合线、涤纶网织材料等，但它们应用于额肌悬吊术时，不可避免地会发生吸收或纤维化、感染、移位、断裂或肉芽肿形成[ 28 ]。目前众多研究继续在探索悬吊材料的使用以及手术方式的改进，以求降低并发症的同时追求更好的美容效果。

    (三)CFS悬吊术

    该术式是当前新兴的重度上睑下垂矫正方案。CFS附着于结膜穹隆部，致密发亮，是极具弹性的白色纤维结缔组织，其弹性纤维含量与上睑提肌接近[ 29 ]( 图3 )。20世纪30年代Whitnall首次报道并将该结构命名为"上睑提肌与上直肌的联合筋膜鞘"，2002年Holmström和Santanelli[ 30 ]首次将CFS应用于重度上睑下垂的治疗，2011年潘贰等[ 31 ]在国内首次采用CFS悬吊术矫正先天性重度上睑下垂( 图4 )。

    目前对于CFS的动力来源尚有争议。王振军等[ 32 , 33 ]研究了CFS悬吊术治疗上睑提肌缩短术或额肌瓣悬吊术后复发患者的效果，结果显示该术式具有良好的治疗效果，并认为动力来自上睑提肌，而非上直肌。而有研究持相反意见，认为是上直肌提供动力[ 34 ]，亦有研究倾向于上睑提肌和上直肌协同发挥作用[ 35 ]。

    CFS悬吊术的优点可归纳为以下几点：(1)CFS具有较强的弹性，保留上睑提肌原有的功能有利于上睑闭合；增加来自上直肌的动力来源，保证足够的上睑提吊力量，且神经支配与生理性一致，眼球运动协调[ 36 ]。(2)睑板前未增加其他组织，术后重睑形态自然、不臃肿。(3)解剖范围缩小，术后形成的瘢痕小，恢复时间缩短。(4)CFS位置固定，有利于矫正不足或复发患者再次手术，具有很强的可重复性[ 37 ]。

    该术式解剖分离层次深，术者需非常熟悉上睑解剖结构，否则易破坏结膜和上直肌。唐晶和赵凤琼[ 38 ]指出，术后配合局部冷敷可以有效促进患者术后瘀血及创伤性水肿的消退，保留患者面部功能。常规术式将上睑提肌和米勒肌复合体部分切除后旷置，旷置的组织可能与上睑皮肤粘连，使得提升睑板的动力不足，术后易回缩或复发。相关研究对传统术式进行改良[ 15 , 36 ]，保留上睑提肌腱膜的内外侧角及米勒肌的完整性，可有效减少术后上睑回缩，扩展上睑活动范围。王婷等[ 39 ]提出以上横韧带为解剖标志来确定CFS的位置，可以缩小分离范围，避开眼睑周围动脉血管网，缩短手术时间，降低出血、结膜脱垂等并发症的发生率。CFS悬吊术对于CFS短薄、既往有上睑提肌和米勒肌缩短手术史的患者不推荐使用。此外，鉴于儿童CFS结构发育健全的证据并不充分，有学者提出不推荐在儿童中使用该术式[ 36 ]。

    (四)联合术式

    1．上睑提肌缩短联合睑板部分切除术( 图5 )

    如前所述，重度上睑下垂者所需缩短的上睑提肌量较多。睑板切除量等于上睑提升量，联合术式中最多切除3 mm左右的睑板，相当于15~20 mm提肌缩短量[ 40 ]，可避免上睑提肌过分切除造成的术后肌力不足，最大程度恢复上睑缘位置，有利于术后眼睑闭合及睑裂对称。该术式并未增加上睑提肌主动收缩力，而是通过手术将上睑提肌被动牵拉的力量进行有效增强[ 41 ]。

    2．上睑提肌缩短联合改良额肌瓣悬吊术[ 42 ]

    上睑提肌腱膜的走向使得其在内侧睑板上缘薄弱或缺失，同期联合额肌瓣悬吊可以弥补该缺陷。术中解除上睑提肌和节制韧带的束缚，先行上睑提肌缩短术，再分离额肌与深部组织，解剖出水平的额肌瓣后，直接将其下拉与上睑提肌腱膜或睑板缝合，使额肌力量在整个睑板上均匀分布。该术式维持额肌瓣和上睑提肌原有肌纤维的走向，更符合局部的解剖特征，矫正效果佳，视觉美观度好。

    3．上睑提肌缩短联合CFS悬吊术[ 36 , 43 , 44 ]

    单一的CFS悬吊仅将CFS与睑板固定，术后仍会有上睑部分回退、上睑迟滞、形态不满意甚至复发的情况[ 36 ]。术中联合上睑提肌缩短维持眼部的整体悬吊系统，上睑提肌及米勒肌复合体与CFS广泛粘连，增加CFS厚度及稳定性，发挥优势叠加的作用，充分利用综合力量提升术后矫正效果。在上睑提肌肌力近乎为零时仍可起到静态悬吊的效果。

    4．三瓣吻合术[ 45 , 46 ]( 图6 )

    即眶隔筋膜瓣、额肌瓣、上睑提肌腱膜重叠吻合术。术中并未破坏上睑提肌和睑板的结构，只牵拉额肌瓣至眶隔膜与上睑提肌结合部进行缝合，充分运用额肌的自然收缩力，减少下移的组织量，增强上睑提肌的肌力及悬吊的稳定性，避免单纯额肌悬吊术相关并发症。患者术后重睑线自然，瘢痕小，眼睑高度对称，整体美感佳。

     四、总结

    重度上睑下垂矫正术式繁多，各术式皆有优势和弊端( 表1 )。目前对于新术式的临床应用尚无统一的选择标准，笔者尝试提出针对重度上睑下垂的治疗策略( 图7 )。需注意的是，肌源性、神经源性、机械性上睑下垂临床上较为罕见，针对其病因及潜在病理生理机制的治疗更为关键，本策略主要适用于单纯先天性上睑下垂。而老年性上睑下垂患者，因上睑提肌退行性薄弱、松弛导致腱膜断裂，甚至与睑板发生分离，当合并上睑皮肤松弛时往往需联合上睑皮肤松弛矫正术[ 47 ]。不同于其他外科手术的目的，整形外科医师在制定手术方案时需综合考虑患者的基础条件、自身美观和功能需求，必要时根据术中矫正效果来调整手术方案，以提供个性化的诊疗，尽可能达到患者预期的效果，提高患者的生活质量。

参考文献

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第十四期内容

乳房再造手术时机、分期名词规范和双血管蒂腹壁

下动脉穿支皮瓣乳房再造

辅助结膜面入路在上睑联合筋膜鞘技术矫正重度上睑下垂中的应用

上睑提肌前徙在矫正重睑术后宽重睑伴上睑下垂中的应用

眶隔后壁-上睑提肌复合体折叠法矫正轻度上睑下垂的临床疗效分析