4.1 阴道成形术手术方法的演变
阴道成形的方法包括经手术阴道成形和非手术阴道成形。非手术技术如阴道扩张器等因其无创、低风险、效果好而被作为一线治疗方法。但是对于一些女性来说，阴道扩张的方式并不适用，因为产生的阴道其延展性达不到阴道扩张的要求；再者部分女性心理上无法接受阴道扩张。阴道成形术的 手术方式有很多，整形外科医师曾尝试过用各种组 织去再造阴道，如中厚皮片（McIndoe-Reed 手术）、 全厚皮片[6]、肌皮瓣[7]、颊黏膜移植[8-9]、膀胱黏膜、腹膜[10]、羊膜、肠替代物[4]等。其中皮瓣或肌皮瓣阴道成形术又包含：阴股沟皮瓣阴道成形术、小阴唇 - 前庭三瓣法阴道成形术、腹股沟岛状皮瓣阴道成形术、下腹壁皮瓣阴道成形术、股薄肌肌皮瓣阴道成形术和 Vechietti 阴道成形术等。
所有方法的目的都是产生一个够宽够长，轴性方向，有接近正常分泌功能以适应性交过程的理想人工阴道。但是目前为止，无一种方法产生的阴道能满足上述所有功能。皮片或皮瓣阴道成形术形成 的阴道挛缩较重，需要强有力的阴道扩张方案，且阴道干涩，无弹性，在阴道起始部位也会有明显的瘢痕。肌皮瓣的常见缺点是体积过大，缺乏润滑，同样可能会发生挛缩。颊黏膜阴道成形术的缺点是颊黏膜的利用能力有限，需要持续扩张或性活动来防止移植物收缩和狭窄，且可能会引起 Stenson 管损伤。腹膜阴道成形术在手术过程中，可以增加会阴部或阴茎皮肤不足的患者增加阴道的深度，但是再造阴道顶端薄弱，且手术时间较长，操作复杂，费用高昂[11]。可能的并发症包括损伤肠道和膀胱、子宫脱垂、阴道管闭塞等[12]。目前也无治疗的统一标准化术式，以及最佳的手术方式[13]。
理想的手术方式是一期完成，效果可靠，并发症较少，恢复期较短，再造的阴道有足够的长度和宽度，阴道黏膜有理想的复层鳞状上皮，最重要的是有满意的性功能。所以在日常工作中笔者更倾向于使用肠道进行阴道再造手术。
肠段代阴道成形术历史悠久，临床报道最多的是将乙状结肠转移行阴道成形术[14]及回肠代阴道成形术[15]。乙状结肠厚度更适合于应对性交摩擦过程引起的创伤，但其会分泌大量带有异味的黏液[16]，术后早期性生活常伴有阴道出血，需要数月才能完全恢复，且易引起排便习惯改变，给患者的生活带来不便。而回肠血运比乙状结肠丰富，肠段吻合口更容易愈合，回肠的肠系膜更易游离，转移后张力较小，血供相对更有保障。
腹腔镜辅助下回肠代阴道成形术切口隐蔽[17]， 对腹腔脏器干扰较小，术后胃肠功能恢复较快，有效减少了开腹手术带来的肠粘连等并发症。但是随着手术的推广及普及，我们仍然遇到了一些问题，比如术后易出现阴道口切口瘢痕挛缩，导致阴道口狭窄、性生活疼痛及外阴外形不美观等缺点。为解决这个问题，我们改良了外阴切口，通过设计两个三角形皮瓣，能够有效避免阴道口的直线瘢痕挛缩，随访发现阴道口瘢痕挛缩发生率及挛缩程度明显改善，目前临床已完成 16 例，11 例术后性生活满意。
4.2 技术要点探讨
腹腔组和会阴组同时进行手术，以缩短手术时间，由于两处手术切口类别不同，术区消毒和手术器械需要完全分开。为便于回肠的体外操作，麦氏点切口需延长至 4.0 cm，缝合时注意皮下减张缝合， 尽可能实现腹部瘢痕最小化。
结合回肠的解剖结构特点，距回盲部 15.0 cm 处是回肠最低处，此处距离盆腔底部最近，且靠近腹前壁，肠系膜血管蒂也较长，选择此处肠段转移纳入阴道腔穴，最利于手术操作。在此截取肠管长度约 15.0 cm、拥有独立动、静脉血管弓供给的回肠段，不会影响邻近肠管血供。而对于男性易性癖患者，解剖结构与女性略有差异，男性骨盆较深较窄， 因此，此类患者在行回肠代阴道成形术时，肠管切取长度应不短于 18.0 cm。
回肠段在向阴道转移过程中，不能使用蛮力牵拉，应顺肠段本身的弧度旋转通过腔穴，如有肠系膜牵拉阻挡，可切开部分肠管远端肠系膜，但务必需要注意保护血供，避免损伤血管主干。将阴道口三角形皮瓣旋转减张，同时利用 Z 形成形技术，将转移回肠段外口与阴道口皮肤间断缝合，以防止外口狭窄。
模具应顺肠段弧度置入，易性癖患者再造阴道较深，外口易于狭窄，应延长模具放置时间，且要防止模具滑入再造阴道深部而难以取出。需要强调早期放置模具的重要性，术后早期伤口尚未痊愈，应先放置质地较软的、包有纱布的避孕套，后期再放置涂有润滑油的硅胶模具，能够有效防止模具对肠壁的磨擦，及避免撕裂转移回肠段远端吻合口。
本术式在腹腔镜辅助下，采用带血管蒂回肠再造的阴道，有肠腺分泌黏液，且无明显异味，阴道内壁皱襞丰富、湿滑、触感好富有弹性，对偶三角瓣的设计使外阴切口瘢痕不明显，防止阴道口出现瘢痕挛缩畸形，阴道形态和功能完全接近正常。本组患者大多已获得满意性生活，生活质量大大提高。与传统阴道成形术相比，具有切口隐蔽，手术创伤较 小，术中出血较少，由于腹腔镜的应用，对腹腔内脏器干扰较小，术后并发症较少。通过手术，可以缓解此类患者巨大的心理压力，尤其对于异性癖患者， 患者术后可以正常回归社会。因此，我们认为腹腔镜辅助下带血管蒂回肠代阴道改良成形术，是一种创伤较小、手术效果良好的阴道成形方法，值得临床应用和推广。
