【美容外科】透明质酸注射在手部年轻化中的临床观察

       术后同样于相同光源下行手背正位拍照。本组53例求美者，术前依据表1的分级，20例为4级，18例为3级，8例为2级，7例为1级。注射后求美者手背掌骨间隙凹陷加深、手部皮肤松弛、皱纹、手背静脉凸起以及骨和肌腱凸出均有不同程度改善，术后分级基本可以达到0级。注射区域略有不同程度的肿胀，1~3d后消失，但未见血肿淤青、血管危象、形态欠佳及注射区域不平整等注射相关不良反应。术后常规随访3~6个月，27例求美者（51%）认为非常满意，18例求美者（34%）认为满意，8例求美者（15%）认为一般满意。（图2~3）。

       手部老化的主要体现在因软组织容量丢失而导致的掌骨间隙加深以及骨骼、静脉和肌腱的凸出。因此，越来越多的求美者开始关注手部的年轻化治疗^[6,7]，而改善软组织的容量不足是手部年轻化治疗的首要目标。在手部进行软组织填充的治疗中，熟练的掌握手部解剖层次以及恰当的疼痛管理是有效减少不良反应、提高求美者满意度的关键所在。

3.1  手背皮下软组织的解剖以及注射层次的选择

       手背皮下由浅至深可分为皮下浅层脂肪、中层脂肪及深层脂肪，这三个层次被筋膜所分隔^[8]。浅层脂肪位于浅筋膜上方，无重要的神经血管通过，可能存在穿行的无名神经和血管。中层脂肪中分布着手背静脉网及神经，手背部的感觉神经网由桡神经浅支和尺神经背支组成，紧邻着静脉网且位于其深面。前者支配拇指、示指以及中指的桡侧半的皮肤，后者支配中指的尺侧半、无名指及小指的皮肤。深层脂肪被手背腱膜和骨间背侧筋膜所包绕，其中存在4条指伸肌腱，走向示指至小指^[9,10]。

       在透明质酸注射治疗的不良事件中，较受广泛关注的主要是透明质酸误入血管导致的血管危象^[11,12]，以及填充剂移位、肿胀、及慢性炎症等^[13，14]相关并发症。因此，熟悉手背部解剖层次以避免损伤重要的神经血管是保证注射安全的关键所在。首先，手背的浅层脂肪无重要的神经血管，可改善手背血管和肌腱的凸显，属于注射的理想层次^[８]。中层脂肪分布着手背静脉网及神经，若在此部位进行注射，极易损伤神经和血管网。因此，注射中应避开中层脂肪。深层脂肪也可以作为一个注射相对安全的层次，但因其中存在肌腱，在注射中使用钝针应轻柔操作，缓慢、均匀地进行填充，以避免肌腱的损伤。  

3.2  麻醉方式的选择

       在手部年轻化注射中，因注射的范围较大且存在浅层脂肪及深层脂肪两个层次，单纯使用进针点的局部麻醉不足以改善注射过程中的不适感，需联合采用神经组织麻醉。手背部的神经支配以桡神经浅支、尺神经手背支以及前臂外侧皮神经为主^[15]。手背桡侧半的皮肤主要为桡神经浅支来支配，其分出的5条指背神经支配拇指、示指、中指近端的皮肤。手背尺侧半的皮肤主要由尺神经手背支来支配，其分出的5条指背神经支配中指尺侧、无名指、小指的皮肤。根据腕部神经阻滞麻醉的操作，我们选择在桡骨茎突上方3~5cm处来阻滞桡神经浅支，于尺骨茎突处来阻滞尺神经手背支^[16,17]。

3.3  注射材料的选择

       流变性是透明质酸本身的特性^[18]，在手背部进行透明质酸的填充，需考考虑透明质酸的流变特性，以达到最佳的治疗效果。在其流变特性中，弹性模量（G＇）、内聚力、组织融合性以及吸水性是需要着重考虑的因素。在手背部的填充中，需要较好的弹性模量（G＇）来对抗手部肌肉及骨骼活动所产生的剪切力与压力，均衡的内聚力以满足填充的可塑性及延展性以避免填充剂不必要的扩散和位移^[19]，较好的组织融合性来避免注射后远期手背部的不平整，较低的吸水性来避免注射后因透明质酸的吸水性而造成的手背部肿胀。

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