轮廓美容术后感染因素的临床分析

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下颌角肥大、颏部畸形和颧骨高突是整形外科常见颌面外科面部轮廓畸形，就诊患者主诉多为面部轮廓曲线不流畅，呈现为中面部或下面部宽大。面部轮廓曲线不流畅多为先天遗传性因素所致，部分患者因后天咀嚼习惯不良而引起轮廓曲线变化， 故轮廓美容手术是整形外科采用的改善面部骨性 曲线手术治疗手段之一。Ferneini 和 Goldberg[2]指出， 通过分子遗传学发现口咽内可达 400 种定植微生物。而当患者免疫系统功能低下时，经口入路口腔颌面手术易发生术区感染，有学者指出感染为口腔颌面外科常见并发症之一，既往报道感染发生率为 2.4%~30.3%[3-4]。口腔颌面外科手术因术区血供丰富，术后积血、积液、引流不畅或医源性操作不当易引发感染，因此，预防术后感染是口腔颌面外科围手术期管理的重要内容之一[5]。

本研究纳入 533 例轮廓美容手术患者，13 例患者出现术后感染，感染率为 2.44%，与 Takai 等[4]和 Weise 等[6]报道一致。接受单部位手术患者 224 例 （1.34%），2 个部位手术患者 231 例（2.60%），3 个部位手术患者 78 例（5.13%），P＞0.05。Takai 等[4]对 237 例接受口腔颌面手术患者进行分析指出，尽管经口入路手术可能引起术后菌血症，但是术后感染与患者术中失血、手术创伤大小无关。同时，Takai 等[4]指出对于时间 >30 min 的口腔颌面手术术后感染差异无统计学意义。本研究中对手术时间的分析，显示手术时长＜3 h 与≥3 h 发生术后感染差异无统计学意义（P=0.59）。在本研究中，该结论与传统外科手术中所认为的手术时间延长可能导致感染概率增大有所不同。Cheng 等[7]对术区感染（surgical site in-fection, SSI）的研究报道显示，手术时间延长会明显增大感染概率，手术时间每延长 15、30 min 和 60 min，手术感染概率增大 13%、17%和 37%。但 Cheng 等[7] 的研究中，仅纳入了普外科、骨科、妇产科和神经外科等进行研究，而未纳入口腔颌面外科手术进行入组对照分析。而 Iwamoto 等[8]对接受口腔癌根治的患者进行分析时指出，随着口腔术区暴露时间延长，术后感染风险增大。但其报道的入组患者年龄不同（平均 60.1 岁），在本研究中入组患者平均年龄仅 25.79 岁且不伴有基础疾病。因此，我们认为，手术创伤大小、手术时间长短与术后感染存在明确的统计学意义。本研究结果显示，手术时间长短与术后感染无统计学意义，可能与本研究中入组患者平均年龄较小、患者多为青壮年、无基础疾病有关。

本组 13 例感染患者中，男性 4 例（8.70%），女性 9 例（1.84%），其差异有统计学意义（P＜0.01）。提示接受轮廓美容手术患者中男性较女性更易发生术后感染，与 Kumari 等[9]结论一致。我们认为，这种情况可能是由于在接受轮廓美容手术的患者中，女性较男性围术期更注重维护口腔清洁。同时， Färkkilä 等[10]指出，男性吸烟史、饮酒史和口腔清洁护理与口腔颌面外科术后感染相关。因此，对于具有吸烟、饮酒史的男性，我们认为，术后应给予以更多关注，遵医嘱口腔清洁护理也是围术期不可缺少的预防感染措施。Friscia 等[3]对 210 例患者进行回顾性分析，口腔颌面外科最常见的感染是颊间隙感染（50%），其次为下颌下间隙感染。

所有术后感染患者其标本细菌培养结果显示， 病菌检出率 38.64%，其中铜绿假单胞菌（15.38%） 及金黄色葡萄球菌（15.38%）均检出 2 例，链球菌属（7.69%）1 例。Orzechowska-wylegal 等[11]曾报道，颌面外科术后感染以革兰氏阳性菌为主 （74.5%）；Takai 等[4]对颌面外科术后即刻血培养结果显示，以链球菌属（36 例）为主。Vig 等[12]对 200 例送检样本进行回顾性分析指出，口腔颌面感染症状出现后送检，培养阳性结果仅为 27.5%，以葡萄球菌属及链球菌为主，阳性结果虽仅为 27.5%，但是针对革兰氏阳 性菌的经验性用药仍在治疗中具有重要作用。在本研究中，临床诊断感染与细菌培养结果存在明显差异，我们认为，可能与口腔面部感染发病急，进展快速，早期出现血肿、坏死及液化，标本取样后培养结果多为阴性有关。同时，由于口腔颌面外科感染常为厌氧菌感染，取样方法与普通细菌培养有所差异，取样不当也可造成细菌培养实验的阴性结果。Tanner 和 Stillman[13]在对口腔颌面手术感染的综述中已提出，口腔颌面术区取样时尽量避免样本接触空气，尽可能使用专用的厌氧菌取样器械进行采集。因此，在对怀疑可能存在厌氧菌感染的患者进行术区取样培养时，应避免直接采用接触空气的咽拭子采样，以确保培养结果的准确性[14]。

由于口腔颌面术区间隙较多，感染发生后若未及时处理，则易引发多间隙感染，造成患者感染症状迁延不愈，因此对于发生术后感染的患者应尽快进行治疗。美容轮廓术后感染表现为发热、术区疼痛、 牙关紧闭和吞咽困难等症状[15]。1975 年，RD Zallen 等通过 64 例下颌骨骨折患者对照研究指出，应用抗生素可有效预防术后感染，预防性应用抗生素及感染后尽快应用抗生素应作为临床医师的首选治疗方案。口腔颌面感染主要涉及细菌为厌氧菌、革兰阴性菌及革兰阳性菌，因此预防性应用或治疗性应用抗生素多选择广谱或针对厌氧菌的抗生素。在 13 例感染患者中，预防性应用头孢西丁钠与克林霉素，差异有统计学意义（P＜0.01），提示预防性应用头孢西丁钠效果优于克林霉素。包振英等[14]研究结 果也显示，在对革兰阳性 / 阴性厌氧菌的药敏试验中，对青霉素及克林霉素耐药性较高，而对头孢西丁的耐药性较低。对于严重的术后感染，Weise 等[6]指出，哌拉西林舒巴坦钠可以有效地治疗限制脓肿扩散。Hirasawa 等[16]指出，随着抗生素级别和效力的提高，口腔颌面术后应用抗生素保守治疗效果令人满意，尽管存在 10%保守治疗失败的可能性，但是感染后尽快应用抗生素治疗控制感染仍然是首选治疗方案之一。既往报道中显示，口腔颌面外科感染多为需氧菌、厌氧菌混合感染，细菌培养结果对青霉素及克林霉素耐药率可达 20%以上，临床应用效果较差，而对头孢菌素和喹诺酮类药物耐药性鲜有报道[14,17]。因此，在本研究中所有入组患者均在明确感染后静脉点滴头孢西丁钠 2 g 进行经验性抗感 染治疗，根据患者后续细菌培养结果回报后调整治疗方案。既往研究对何时应用治疗性抗生素存在一定争议。Martins 等[18]建议在患者出现局部或全身症状时，及时应用抗生素进行治疗，其认为，出现以下症状时应尽快治疗性应用抗生素：(1)术区明显肿胀；(2)张口受限；(3)吞咽困难；(4)心动过速；(5)全身不适发热。在本研究中，所有患者均在出现明显术区肿胀不适或伴张嘴受限时应用抗生素，而针对术后存 在积液或血肿的患者，并未常规应用抗生素进行经验性抗菌治疗。

部分患者仅静脉应用抗生素效果难以达到预期，我们认为，这可能与致病菌的生物膜系统[9]有关，抗生素无法通过生物膜达到有效的灭菌浓度， 而局部清创冲洗可以破坏致病菌生物膜系统达到治疗目的。Taub 等[17]指出，生物膜可使细菌呈现高密度细菌繁殖状态，使菌落内特定种群在高密度下促进细菌的基因交流与突变，进而提高了细菌耐药性。故其建议在迁延不愈、深层次、多间隙感染的患者中，可采用影像学引导定位穿刺技术对感染间隙进行处理，以破坏局部生物膜系统。我们对 1 例清创冲洗换药时间 90 d 以上患者采用超声引导定位穿刺治疗，破坏颊间隙感染后生物膜形成的脓液腔隙，治疗后患者症状缓解明显。本研究中 61.54%的 感染患者术后 10 d 内出现术区异常肿胀、疼痛， 1 例术后 6 个月发生晚期感染。Cousin 等[5]报道，正颌术后患者感染确诊平均时间为术后 31.5 d，中位时间为术后 25 d。8 例感染者（61.54%）在 30 d 内经过清创、冲洗、应用抗生素综合治疗后痊愈，2 例颊间隙感染者（15.38%）需要长期换药治疗（≥60 d）。Mardini 和 Gohel[19]研究指出，影像学检查可以有效诊断牙周及口腔颌面炎性疾病；Rosenthal 等[20]通过对照研究指出，CT 诊断口腔颌面术后脓肿特异性可 达 80.6%。尽管影像学诊断不是轮廓美容手术术后感染的必要条件，但是对于涉及多间隙、迁延不愈的患者影像学诊断依旧是必要的辅助手段。我们通过对引流后治疗效果未达预期的患者进行分析，认为对于定位不明、疑有难以探查的间隙感染或治疗时间超过 30 d 的患者，利用影像学辅助手段进行治疗，充分引流感染腔隙可以促进感染后恢复。

本研究通过回顾性分析发现，影响术后感染因素多变，与患者性别具有明确统计学相关性，男性更易发生轮廓美容术后感染，而手术时长、手术创伤与术后感染差异无统计学意义。术前预防性应用头孢西丁钠效果优于克林霉素。患者发生感染多发生于术后 10 d 内，及时处理感染多可在 30 d 内治愈。

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