《跟着全球知名大师学“医疗管理”》系列第二篇：七步骤评估医疗成本

本篇为“医疗管理”系列一：《跟着全球知名大师学“医疗管理”》的第二篇，将分享成本计算的例子，呈现大师们的七步骤评估医疗成本给大家，精彩内容如下：

病患成本计算：简化例子

以病患琼斯为例，想估计琼斯看门诊的总成本，我们先要找出他经歴的流程，以及每个流程使用的资源。假设用到行政流程（挂号、登记、取得第三方保险给付的文件）和诊疗流程，只需要三种门诊资源；行政人员（艾伦）、护士（怀特）、医生（葛林）。

我们从估计前两个参数开始：病患在流程中使用各个资源的时间多寡（产能）。从三位人员提供的资讯，我们得知琼斯在行政人员艾伦那里花了18分钟(0.3小时），在护士怀特那里做初检花了24分钟（0.4小时），让医生葛林检查与诊断的时间是9分钟（ 0.15小时）。

接着，我们以下面的等式计算各资源的产能成本，也就是病患使用资源每小时或每分钟的成本：

资源的费用

资源的产能成本 = ————————

资源的可用产能

分子是加总提供医疗资源的所有相关成本，例如，艾伦、怀特或葛林。这是从每个人的完整薪酬开始算起，包括薪水、工资税、福利（例如医保与险金）。之后再加上让他们三人服务病患的其他相关资源成本，这通常包括和员工督导、空间（每位员工的办公室）设备、资讯科技、平常工作使用的通讯系统等有关的成本，按比例计算。如此一来，许多组织的共用或辅助资源的成本，就可以配置到和病患直接互动的资源上。

例如，督导成本可按一个经理督导几个人来计算，空间成本则视占地大小和租金而定， IT成本是根据每个人使用的电脑和通讯产品与服务来计算。假设我们发现护士怀特的总成本如下：

总薪酬（包括福利） 65,000美元

监督成本

（护理长总成本的10%) 9,000美元

占地

（九平方公尺的空间

一平方公尺的年租是1,200美元） 10,800美元

科技与相关支援 2,560美元

护士怀特的每年总成本 87,360美元

———————————————————————————————

护士怀特的每月总成本 7,280美元

接着，我们来算护士怀特能照顾病患的时间：也就是成本等式的分母。这是从每年365天算起，减掉员工无法工作的时间，计算如下：

起算一年365天

减周末天数 104

减度假天数 20

减国定假日 12

减病假天数 5

每年可用224天

———————————————————————————————

每个月18.7天

起算每个上班日可用7.5小时

减预定的休息时间（小时数） 0.5

减开会、训练、教育时间可用的诊疗时间 1.0

———————————————————————————————

一天6小时

所以，护士怀特每个月可照顾病患的时间是112小时（一天6小时，一个月18.7天）。以每月的资源成本（7,280美元），除以每月的可用时间（112小时）,就算出护士怀特的产能成本：每小时65美元。

假设类似的计算，得出行政人员艾伦和医生葛林的产能成本，分别是每小时45美元和300美元。我们计算琼斯看病的成本时，是直接以每项资源的产能成本，乘以琼斯运用资源的时间（小时数），接着把这些资源加总：

如本例所示，在 TDABC 系统中，精确计算医疗成本很直接。尽管这个例子的确很简化，但几乎涵盖了医疗提供者估计病患整个疗程的成本时，需要的一切根本概念。

(0.3小时x45美元）

(0.4小时x65美元）

+(0.15小时x300美元）

————————————

看病总成本：84.50美元

涵盖个别病患整个疗程的成本，医疗提供者和付费者就能处理任何成本问题。医疗提供者可按年齢、性别、合并症、医疗设施、医生、员工、付费者，来加总、分析病患的医疗成本。他们可计算任何病患类别或子类别的总成本和平均成本，同时掌握各类别成本变动来源所需的个别病患详细资料。

成本衡量流程

看完简化的例子，现在找们来看试行我们新法的医疗机构，如何用七步骤来预估治疗病患的成本。

1．选定医疗状况。

首先，我们具体指明要计算成本的是哪种病况（或病患人口），包括在病人的疗程期间，会影响他使用哪些流程与资源的所有相关并发症和合并症。我们针对每种病况，定义疗程的起始与终止。对慢性病，我们是选一段医疗时间，例如一年。

2．定义医疗价値链。

接着，我们具体指出医疗价值链（ care deliver value chain 简称 CDVC )，画出医疗病患的主要活动及地点， CDVC 是把焦点放在整个疗程上，而不是个别流程，但大多数的流程改善和医疗精实计划，通常是以个别流程为分析单位：医疗价值链这个表，显示布里翰妇女医院为严重膝盖骨关节炎的患者所开发的 CDVC 。这个疗程概观，有助于找出衡量成效的相关面向，也是绘制流程活动的起点。

3．规划医疗中各项活动的流程图

接着，我们为医疗价値链中的各个活动，规划详细的流程图，涵盖病患在疗程中采用的路径，包含路径上各流程涉及的所有产能供应资源（人力，设施，装置，有些是病患直接使用的，有些是为了能取得主要资源。「新病患流程图」显示安德森医院头颈中心疗程里某区段的流程图，也找出流程中直接用到的消耗补给品（例如药物、针筒、导管、绷带），这些不需要在流程图里显示出来。

我们的试行医疗站使用好几种方法创造流程图，有些专案团队曾逐一访问医生，以了解病患流程。有些则是召开“重要会议”，让来自各个领域和管理层级的人齐聚讨论流程。即使在专案初期，这些会议偶尔会找到马上改善流程和成本的机会。

4．取得各个流程的时间估计値。

我们也估计各个医疗提供者或其他资源，在流程的每个步骤中，花多少时间在病人上。流程需要用到多种资源时，我们会估计每种资源需要的时间。

如果流程时间短，成本不高，病患之间的差异不大，我们建议使用标准时间，而不是投入资源，来纪录实际的时间。只有费时、难以预测的流程，才需要测量实际的时间，尤其是牵涉到多位医生和护士进行复杂的医疗活动时，例如大型手术，或是检査有复杂病状的病患。

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TDABC 也很适合掌握流程变化对成本的影响。例如，看病时需要喉镜检查的病患，需要额外的流程步骤。时间估计値和相关的额外资源，可轻易加入病患的整体时间等式中（见新病患流程图）。

为估计标准时间和时间等式，我们的试行医疗站发现，把参与某套流程的人都集合起来做焦点讨论，这样很有效。在未来，我们预期医疗提供者会用手持电子系统、条码、 RFID 装置来记录实际的时间，尤其在 TDABC 变成衡量医疗成本的一般公认标准时。

（编注：以国内智能软硬件的发展，已经有能力完全纪录病患从线上的行为轨迹，到机构内的行为轨迹与所花费的时间，配合CRM管理系统，几乎可以完整采集服务全流程，人事物，院内动线，为整体进行分析与优化。后面会提到更详细的做法）

5．估计提供医疗资源的成本。

在这个步骤中，我们估计医疗病患时，各种相关资源的直接成本，直接成本包括员工薪酬、设备的折旧、补给品或其他营运费用。这些资料是从总帐、预算系统、其他IT系统取得，变成计算各种资源产能成本的分子。

找们也必须考虑到，许多医生除了医疗外，也投入教学与研究，尤其是学术医疗中心里的医生。我们建议估计医生花在医疗活动的时间比率，然后以医生的薪酬乘上比率，得出医生的医疗成本。其他的薪酬应归属于教学和研究活动。

接着，我们找出提供医疗主要资源时的辅助资源。在人力资源方面，就像病人琼斯的例子一样，包括督导员工，空间和设备（办公室和病患治疗空间），以及辅助员工面对病患的企业功能性部门。

在计算补给品的成本时，我们纳入取得补给品，以及提供补给品给病患使用的资源成本，例如，采购、收货、储藏、消毒、提供。

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最后，我们需要配置那些辅助部门和活动的成本（它们是辅助面对病患的工作），我们像第三步骤那样绘制流程，然后根据病患对这些部门的服务需求，运用第六步骤提到的流程，来计算与配置哪些面对病患的资源耗费多少成本。

这种配置辅助成本的方法，和目前的做法大不相同。为了说明，我们来比较某个中央化部门在消毒两种手术工具时的资源配置：全膝关节置换术和心臓绕道手术。现有的成本系统，通常把较高的消毒成本配置给心臓绕道手术，而不是全膝关节置换术？因为心臓绕道手术的收费（或直接成本）较高。不过，在 TDABC 下，我们知道膝盖手术的工具通常较复雑，需要的消毒时间和费用较多，所以膝关节置换手术的消毒成本应较高。

在计算辅助部门的成本时，“一的法则”是不错的准则。辅助部门只有一个员工时，可把它视为固定成本，那项成本可以完全不配置，也可以像现在那様，用简化的方法配置。但部门不止一个员工或一种资源时，就是变动成本了。这个部门会因服务需求增加，与提供的服务增加，而扩大工作量。他们的成本应根据病患流程来配置，因为病患流程需要他们的服务。

负责估计供应资源成本（产能成本的分子）的专案团队，应该要有财务、人力资源、资讯系统方面的专业。他们可在医生和团队成员（有品管和流程改善专业）规划流程和估计时间时（第三和第四步骤），同时估算成本。

6．估计各资源的产能，计算产能成本。

判断员工的实际产能（产能成本等式的分母），需要估计三种时间，那三个値是从人事纪录和其他来源收集的：

A ．每年每位员工实际工作的天数。

B ．员工每天可工作的时数。

C ．每个工作天用在非病人相关工作上的平均时数，例如，休息、训练、教育、行政会议。

资源的每月实际产能＝ —— x ( b - c )

对时间分别花在看诊、研究教育上的医生来说，我们会扣掉研究和教育活动的时间，算出每个月可看诊的时数。

至于设备资源方面，我们是算每项设备每月可使用的天数，以及每天可使用的时数来衡量产能。算出来的数字，是设备产能的上限，大多数医疗设备的实际产能利用有时较低，因为设备产能是一整笔供应。例如，假设一项设备每月可验血一万次，医院决定买这项设备时，知道他们每月只需要验血六千次。在这个情况下，我们会做调整：成本系统应以验血六千次所需的时间，作为资源的产能。否则，这项设备实际做的测试，只支应了60％的成本。如果医疗提供者后来以设备做较多次的测试，他们可随之调高产能。

这种产能计算方式，是依循“一的法则”，当组织只有单一设备时，应该采用这种方法。假设医疗提供者有12个设施，每个设施都有每个月可做一万次检测的设备，但每个设施每个月都只做六千次测试，在这种情况下，每种资源的产能则应设成每月一万次测试，而不是预期的次数。我们希望医疗供应商在多处或多个设施提供产能时，系统会显示未用产能的成本，而不是合并计算昂贵设备的使用。

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除了产能取得是合起来计算外，尖峰负载需求，突涌性产能、为未来成长取得的产能，都应该列人考虑。这点同时适用在设备与人力上；那些因素可合并，但处理方式超出本文讨论范围。

实务上，我们发现昂贵设备的产能使用不足，通常做决策的人并不知道这个情况，因成本系统无法让人看清楚资源利用率。TDABC 法解决了那个问题，稍后会说明改善资源产能利用率的机会。

为计算资源的产能成本，我们直接把资源的总成本（第五步骤）除以实际产能（第六步骤），得出一个费率（每小时或每分钟的美元价或欧元价）。

7．计算医疗病患的总成本。

第三到第六步骤建立了 TDABC 系统的架构和资料组成。最后一步，专案团队直接以各病患流程中用到的各个资源产能成本（包括相关的辅助成本），乘以病患使用该资源的时间（第四步骤），算出医疗病患的总成本。把病患疗程中各个流程用到的成本全部加总起来，就是医疗病患的总成本。

改善价值的机会

我们的新方法，积极让医生、医疗团队、行政员、财务专业人士参与建立流程图，估计病患在疗程中使用的资源成本。这样可衔接起经理人与医疗团队的历史鸿沟，以往常因此导致双方关系紧张，为成本删减步骤而僵持不下。TDABC 建立共同的资讯平台，可促使医疗提供者根据对实际医疗流程的共同了解，开发创新。德国的美好诊所原本已有卓越的部门成本控管系统，在试行 TDABC 后，让他们有了改善流程，以及重建医疗服务的有效新方法。善用价値创造机会（这些机会之前因成本系统不足与封闭而隐藏起来）)是解决医疗成本问题的关键。我们来看适当的成本计算方式，会带来哪些最有前景的机会。

（编注：商业医疗，尤其在医疗美容行业，过去并不太需要注重成本衡量方式，不是说不重视成本，而是同样的成本投入，若用不同的成本衡量方式与成效衡量方式，可以让经理人看清更多机会，提升效能，拉高机构竞争力）

消除非必要的流程变动

以及无法增添价值的流程

在我们试行的医疗站中，我们发现医生在同一设施的同一单位内，进行同样医疗服务使用的流程、工具、设备和材料，都有很大的不同。例如，在全膝关节置换方面，医生探用不同的植入装置、手术器材、手术罩、补给品，因此在同一地点治疗同一种病患可能会有很大的成本差异。手术单位现在可衡量每个医生产生的成本和成效，所以医疗事业的领导人可针对如何标准化医疗流程，以减少成本变动，以及限制使用无法明显改善成效的昂贵方法与材料，做更有建设性的讨论。

除了减少流程变动外，我们的试行医疗站，也消除无法改善成效的流程，例如，美好诊所得知许多测试并未提供改善成效的新资讯时，便缩减共同实验室里的测试范围。

比较同样病症在不同国家的医疗方式，也可看到改善的良机。德国与瑞典为全关节置换疗程提供的保险给付约8,500美元，这个金额包括所有医生和技术服务，唯一不含的是门诊复健。美国医学中心的相对给付是三万美元以上。由于这三个国家的医疗提供者，在关节置换医疗上的利润差不多，美国提供者的成本，可能是欧洲国家的二到三倍。比较不同医疗站内医治相同病症的流程图和资源成本，可判断多少成本差异是源自于流程、治疗方案、生产力的变动，多少差异是源自于资源或补给品成本的差异（例如薪资和植人物的价格）。我们最初的研究显示，尽管美国的投人资源较贵，美设施成本较高的主因，是资源生产力较低。

改善资源产能利用

TDABC 法找出各资源在处理流程及医疗病患上用了多少资源，以及还有多少资源闲置未用。经理人可清楚看出各个医生、护士、技术人员、设备、行政人员，或是组织单位的未用资源产能有多少，以及成本多寡。资源利用资料也显示，增加哪些资源的供应，以舒缓阻塞的流程，可提供更即时的医疗，服务更多病患，但只会稍微增加开支。

当经理人可清楚看到系统内有大量昂贵的资源产能闲置未用时，就能找出根本的原因。例如，一些昂贵的空间、设备、人力未充分使用，是因为病患从一个专科或服务移转到另一个时，出现协调不当和延误。另一个导致资源未充分利用的原因，是有需要时才使用特殊设备。一些提供病患难以预测及罕见医疗需求的设施，是刻意备有额外的产能。

在这种情况下，了解实际使用产能的成本，应可促使大家讨论如何整合那些病患医疗，是最好的方法。不过，很多额外的资源产能并不是为了不时之需，或是过程中的不当移转，而是因为许多医院和诊所通常想为各种病症提供医疗服务，服务线分散，会导致医疗系统内到处都有昂贵的多余资源。当医疗提供者每种科别都只处理一点病例时，也会导致成效不佳。精确的成本提供经理人一个宝贵的工具，整合病例少的医疗服务。这可减少未使用产能的高成本，也改善成效。

在适当地点提供适当流程

如今有许多服务，都是在资源过多的设施中提供，那些设施的设计是针对最复雑的病患，而不是一般病患。精确衡量在不同设施里提供同样服务的成本，而不是使用平均的的直接成本，以及不正确的经常性成本配置，医疗提供者就会发现，在资源适切、低成本地点提供特定服务的机会。波士顿的儿童医院已运用这种方式来调整医疗服务，不仅病患和医疗从业人员改善了更多日常服务的价値及方便性，也把重症医疗设施的专业资源，集中投注在真正复雑的医疗上。

搭配医疗技巧和流程

检视目前医生和其他技术人员使用的一切流程，是否需要他们那个等级的专业训练，这么做也可以改善资源的使用。为 TDABC 规划的流程图通常显示，有些目前由医生负责的流程，其实可改由有适当技巧，但成本较低的医疗专业人土来做，也不会影响结果。这样的替换，可让医生和护理人员有更多时间，专注在附加价値最高的角色上。

加速疗程

医疗提供者有很多可加速病患疗程的机会，这能降低病患对资源产能的需求。例如，减少病患等候时间，可缩减督导病患与医疗空间的需要。加速疗程也可改善成效，包括减少病患不确定与不安的时间，也降低并发症的风险，避免疾病恶化。医疗提供者改善流程与减少重复时，病患接受治疗就不需要再苦苦等候。

整个疗程的全面改善

现在的医疗提供者是按专科与服务建构，让协调变得更复杂，干扰平顺的运作，整合一个流程到下一流程的病患移动，导致很多流程重复。例如，在一般医疗流程中，病患会看到不同地点有不同的医疗提供者，每个地方都需要个别安排时间、挂号、医疗谘询、诊断，不仅浪费资源，也导致延误。

TDABC 模式让人清楚看到行政与医疗流程重复的高成本，促便不同部门的专业人士合作，整合跨部门和専科的医疗。消除不必要的行政和医疗流程，是降低成本的一大机会。

医疗提供者了解疗程各阶段所花的时间和资源之后，就可改善整个疗程，不单是部分步骤而已。医生和医护人员可把更多时间和资源投注在疗程前端（例以如病患教育及医疗团队谘询），以免病患在疗程后期碰上代价更大的并发症及再度就诊。

此外，这种资源与流程导向的方法，让医疗提供者看清疗程中有哪些宝贵的非收费活动，例如，护士谘询时间、医生打电话给病患、多科别的医疗团队会议。这些活动通常可大幅提升效率和有利的结果。目前的系统把这些成本都藏在经常性费用中，因此上述那些重要的医疗活动容易遭到忽视，无人管理。

掌握收益

安德森医院的汤玛斯．费里（ Thomas Feely ）医生告诉我们：“改善医疗品质的讨论中，大多没算绩效改善的投资报酬率。即使真的衡量了投资报酬率，那些假设通常很粗略，不精确。有时还会高估。TDABC给了一个强大的工具，让我们实际算出改善措施乱成的影响。”精确的成本法让我们可计算、证实、比较流程改善的影响。

当医疗提供者以精确的成本法，把各种价値创造的机会，转变成缩减开支的实际行动时，效益就显现了。一个严酷的现实是：除非医疗提供者减少发薪、使用较少空间（以及较便宜的空间）买较少的补给品、处理掉多余的装置，否则总成本其实不会下降。如今，医疗业者因保险给付减少，特别是那些联邦医疗保险（ Medicare ）和医疗补助计划（ Medicaid ）之类的政府健保，面临营收压力，于是用大刀阔斧的方式，任意删砍跨部门的成本。那种方式会破坏医疗品质和供给。精确地计算出成本后，医疗提供者可把成本删减锁定某些领域，在那些领域里，只要能实际改善资源使用情形，以及流程的效率，医疗提供者就能减少开支，又不需要限量供给医疗，或是在品质上让步。

《跟着全球知名大师学“医疗管理”》系列第二篇：七步骤评估医疗成本

如今的医疗组织就像公司一様，会做困难和费时的预算编列，以及产能规划流程，这通常会导致激烈争论，权力协商，失望也随之而来。这些问题都是因成本系统不足而引起的，而这是可以避免的。

TDABC 预算流程的第一步，是预估医疗提供者预期的病人数量和类型。有了这些预测，再结合治疗各种病症的流程图就能预估需要的资源小时数。接着可拿这个数字除以各资源类别的实际产能，就能正确估算达成预估需求所需的每一个资源的数量。只要把各资源类别需要的数量，乘以各资源的每月成本，就能轻易得出未来每月预估的费用预算。

如此一来，经理人几乎可把各种成本都变成“变动”成本，他们可看出效率改善与流程创新，如何消减不再需要的资源开支。有了这些资源，经理人也可重新部署那些因流程改善而释出的资源。领导人获得一种以前从来没有的工具：直接把有关病患需求和医疗流程的决定，与资源的费用直接连结在一起。

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编辑整理：杨墨水

内容来源：《哈佛教你推动医疗管理》

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