进行性半侧颜面萎缩的早期诊断与治疗

进行性半侧颜面萎缩的早期诊断与治疗


董国璇 胡竣龙 顾天一 滕利


本文来源:《中华整形外科杂志》2023年4月 第39卷 第4期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20211102-00430

作者单位:中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院颅颌面二中心, 北京100144

通信作者:滕利,Email: tenglidr@sina.com


引用本文



董国璇, 胡竣龙, 顾天一, 等.  进行性半侧颜面萎缩的早期诊断与治疗 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(4) : 442-445. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20211102-00430.


【摘要】 

帕罗综合征又称进行性半侧颜面萎缩,是一种罕见的颅面部疾病,以患侧面部皮下软组织、肌肉及骨与软骨结构的慢性进行性萎缩为特征。早期诊断和治疗对该病意义重大,该文综述了近年来其发病机制、早期诊断、临床治疗方面的进展。


【关键词】面部单侧萎缩;进行性半侧颜面萎缩;早期诊断;治疗学;进展


基金项目:2019年国家重大疾病多学科合作诊疗能力建设项目(21005)


Early diagnosis and treatment of progressive hemifacial atrophy


Dong  Guoxuan, Hu  Junlong, Gu  Tianyi, Teng  Li

Department of Craniomaxillofacial Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Acadamy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China


Corresponding author: Teng Li, Email: tenglidr@sina.com


  【Summary

Parry-Romberg syndrome (PRS) also known as progressive hemifacial atrophy, is a rare craniofacial disorder characterized by chronic hemifacial atrophy of the skin, subcutaneous tissue, fat, underlying muscles and bone. Early diagnosis and treatment are of great significance. This article has summarized the latest progress in the pathogenesis, early diagnosis and clinical treatment of the disease.


【Key words】Facial hemiatrophy; Progressive hemifacial atrophy; Early diagnosis; Therapeutics; Progress


Fund program: 2019 National Major Disease Multidisciplinary Collaborative Diagnosis and Treatment Capacity Building Project (21005)

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.



    Parry-Romberg综合征(Parry-Romberg syndrome, PRS)是一种罕见的自限性不可逆性疾病,最初在1825年和1846年分别由Parry和Romberg所描述,因此称之为帕罗综合征。据报道其发病率约为1/700 000[1],男女比例约为1∶1.5[2],该病好发于20岁之前,平均发病年龄为13.6岁[3];疾病可由进展的"活跃期"逐渐过渡至萎缩的"耗竭期"(可持续2~10年)[4],此后进入"静止期"并变得稳定。该病通常只累及半侧颜面,以患侧面部皮下软组织、肌肉及骨与软骨结构的慢性进行性萎缩为特征,故1871年Eulenberg将其重命名为进行性半侧颜面萎缩(progressive hemifacial atrophy,PHA)。本文将从发病机制、早期诊断、临床治疗3方面的进展展开综述,以期指导临床诊疗。


    一、发病机制


    迄今为止,PHA发病机制尚不明确,病因假说如感染学说、自身免疫系统紊乱学说、三叉神经炎学说、硬皮病学说、外伤学说、神经管嵴细胞迁移异常及病毒感染[5]等学说有一定理论依据,但均不能完全解释PHA的发病机制。近年来依托新的检测手段和方法,对PHA的发病机制进行了以下探究。Skolka等[6]发现,三叉神经电生理异常多发生于以肌肉萎缩为主要特征的PHA进展期患者,在轻度患者中未观察到电生理异常,因此提出三叉神经病变很可能是一个结果,而非造成PHA的病因。Liu等[7]报道了1例PHA患者合并出现眼部角膜沉淀、内皮退化等眼部症状,对其进行外泌体测序发现存在CRB1基因的突变,而CRB1突变与多种视网膜异常疾病有关,如视网膜炎、色素变性等。骨萎缩与软组织萎缩常同时存在于PHA患者,Hennocq等[8]使用三维成像、贝叶斯模型证明和量化PHA中的骨萎缩,结果表明骨萎缩很可能是一个主要发病过程,而非继发于软组织萎缩的伴随现象。既往已有学者提出3个假设来解释硬皮病中的骨萎缩:(1)继发于皮肤收缩的萎缩;(2)继发于肌肉收缩的萎缩,主要发生在肌肉附着区;(3)特定小血管炎引起的原发性骨缺血,导致骨损伤和萎缩。贝叶斯统计证实软组织的进一步萎缩与骨萎缩相关,从而支持骨萎缩的内在起源的假设。Chen等[9]通过提取16例PHA患者的面部组织进行RNA测序分析发现,患者存在显著过表达的促炎和促凋亡的表达谱,如IL-24、ADAMTS4、GFCSF3表达显著上调,而细胞完整性和细胞外基质相关基因下调,其中核因子κB(nuclear factor-κB,NF-κB)对肿瘤坏死因子的反应性可能在该病发病中发挥作用,这也是首个在分子水平上对PHA发病机制进行的探索。线状硬皮病军刀切痕样损害(linear morphea en coup de sabre,LMCS)与PHA在病因学上具有一定的同源性,可能同属于线状硬皮病的不同亚型,有学者认为PHA与LMCS可能是同一种病变的不同表现形式[10]。近年来研究发现X染色体单体的参与和HLA单倍型与局部硬皮病发病有关,而与PHA重叠的基因表达谱、microRNA的下调和CAV1基因对PHA的致病机制正在研究中[11]。


    二、早期诊断


    PHA患者就诊时的轻重程度不一,临床表现多样,常与发病年龄及进展期持续时间有关[12]。该病的损伤区域通常局限于单侧三叉神经支配区域,一般不越过中线,与健侧组织界限分明,可由下颌至前额,甚至延长至发际内,有时可在正中或稍偏患侧的部位形成一明显的凹陷,即"军刀痕"[13]。此病早期发病隐匿,不易察觉,直至出现面部萎缩症状,时常导致误诊或延迟诊断,影响治疗。Jones等[14]曾报道3例患儿初诊为单侧面部红斑,后诊为"获得性毛细血管畸形",最终确诊为PHA。PHA的面部萎缩通常始于表皮,但表皮的受累程度最轻,可逐渐深入至皮下组织、脂肪、筋膜、肌肉、软骨和骨。受累皮肤可出现色素沉着、脱失、脱屑或硬皮样改变,受累皮下组织及肌肉菲薄,常见患侧面颊凹陷、鼻翼萎缩、鼻孔变形、红唇菲薄、口角偏斜、瘢痕性脱发、白发、舌体及舌乳头萎缩。眼睛病变可出现在面部萎缩之前,最常见于眼球后的脂肪组织萎缩造成的眼球内陷。骨骼的病变和发病年龄有关[15],5岁前发病者可累及额、眼眶、颧骨前部;5岁后发病者骨骼改变多发生于面下1/3;成年后发病者,面部骨骼已有相当程度的发育,受累区域可只限于软组织。常见同侧硬腭、上、下颌骨的发育不全,咬(牙合)平面歪斜,开(牙合)

畸形,此外此病可涉及1个或多个咀嚼肌,如咬肌、颞肌和翼内肌。PHA神经系统相关症状发生率为15%~20%,颅神经病变多涉及第3、5、6、7对颅神经,患者可出现不同程度的癫痫、偏头痛、颅内血管畸形、三叉神经痛和认知障碍。

    早期识别和诊断对于PHA的治疗有至关重要的意义,MRI可发现早期无症状患者的颅骨和颅内病变。在观察PHA患者脑实质改变时,可见T2和T1加权像上脂肪的高强度信号呈网状浸润,注射增强剂后可见信号增强,渗透浸润涉及皮下组织和越过筋膜边界进入肌肉和唾液腺。颅内病变最常见的改变是脑实质钙化、白质异常和大脑萎缩[16]。Skolka等[6]对PHA患者治疗3~6个月后发现,颅内增强区域信号强度下降,当疾病复发后,信号再次增强,证实MRI可用于早期诊断、评估疾病范围、排除其他类似疾病、观察治疗的敏感性,以及监测疾病的进展和复发。有学者提出三叉神经电生理检查可作为判断疾病进展及严重程度的一种手段,但对早期识别和诊断意义不大。免疫相关检查中可见25%~52% PHA患者的抗核抗体阳性,但血清中类风湿因子、C反应蛋白、抗心磷脂抗体等诊断价值不高[2]。


    三、临床治疗


    虽然该病的病因尚未完全得到解释,但使用D-青霉胺、类固醇、甲氨蝶呤、抗疟疾药物、维甲酸、维生素D类似物加光化学疗法和长波紫外线辐射可以起到部分治疗和延缓疾病进展的作用[17]。对诊断明确的患者应即刻进行综合评估,判断疾病分型,根据畸形的严重程度灵活选择治疗方案,最大程度减少对患者心理的影响。目前常用的临床分型有:(1)基于PHA病因的三叉神经假说Inigo分型[18];(2)根据面部软硬组织萎缩程度分级的Guerrerosantos分型[19];(3)根据骨萎缩累及咬(牙合)平面程度进行分级的张志勇分型[20]。乔嘉[21]应用数字化测量研究PHA患者的不对称系数、非对称率、组织缺损率、中线变形率的软硬组织比与"1"的关系,将PHA对称性分为以软组织萎缩为主的Ⅰ型和混合型,便于指导临床治疗。

    该病手术时机备受争议,既往大多数学者认为治疗应在疾病"静止期"后1~2年进行,避免骨组织不稳定而增加二次手术风险;而PHA的治疗常为序列治疗,耗时长,较早治疗可尽早解决患者的心理障碍,促进面部正常组织结构的发育。Israel等[22]对36例3~6岁处于疾病活跃期的患儿行肩胛旁游离真皮脂肪瓣移植,随访数年后发现早期手术可延缓疾病进展,在一定程度上避免颌面骨骼进一步的发育畸形,而通过比较患儿手术前后6个月的基因序列,发现基因表达逐渐"正常化",证实早期手术可逆转疾病进程。Hunstad等[23]提出于进展期进行脂肪移植可能会延缓疾病进展,有助于刺激组织再生。有研究表明,早期进行正畸治疗可提前矫正下颌骨发育不良及(牙合)平面,以预防更严重的畸形发展。因此,Araujo和Denadai[24]认为有必要将PHA进展期进行面部重建加入临床指南,但目前仍需要来自大型多中心随机对照临床试验对"等待治疗"和"早期手术"2种方案在多方面进行对比后数据的支持。

    PHA以改善患侧外形和功能、恢复和重建颜面对称性为治疗目标。自体脂肪因易于获取、可重复使用,成为重塑面部轮廓、改善皮肤质量和进行软组织重建的理想填充材料,早期进行自体脂肪注射填充治疗已成为PHA治疗的"金标准"。但PHA患者局部皮肤菲薄、血供不佳、纤维增厚的不良微环境导致营养物质扩散不良和新血管生成延迟,根据"土壤与种子理论",其脂肪成活率较低。受区皮肤张力低、弹性差,可容纳体积较低,也是术后脂肪体积保持率较低的原因之一。因此,PHA也被确定为脂肪保持率的独立负面预测因素[25]。据报道,接受颌面手术后再行脂肪移植其脂肪保持率更低(41% vs. 80%)[26]。因此,对骨骼发育尚未成熟的PHA患者,可早期行脂肪移植改善面部外观,缓解心理压力,待骨骼发育成熟后决定是否行骨相关手术。最近的研究表明,胰岛素样生长因子、富血小板血浆和基质血管成分的添加可改善远期结果并减少脂肪吸收[27]。PHA患者复杂且不可预测的面部解剖结构对面部脂肪移植术手术方案的设计及疗效评估造成极大困难,三维整合技术作为一种增强手术效果的手段可模拟测量面部缺损体积、计算术后面部体积保持率等,客观评价术后效果,对面部软组织修复起到较好的指导作用[28]。Gassman和Bradley[29]发现,二次脂肪移植后脂肪移植存活率和患者满意度提高,可能与皮肤张力减小,受区微环境因而改善有关。既往多数医生因脂肪吸收率较高而倾向于过度矫正、过度移植,导致坏死和囊肿形成的风险增加,而近年来因脂肪吸收率的逐步改善,脂肪移植后面部脂肪肥大成为不可忽视的问题[30]。

    在自体脂肪移植术普及以前,吻合血管的游离组织瓣移植一直是治疗PHA的金标准。与自体脂肪移植相比,该方法虽存在供区来源有限、手术难度大、风险高、操作繁琐等缺点,但目前常用的股前外侧皮瓣、背阔肌瓣、肩胛皮瓣及肩胛旁皮瓣、前臂皮瓣、前锯肌瓣、胸三角肌瓣、大网膜瓣等,可用于修复严重的软组织萎缩和凹陷,并提供卓越的长期功能和美学效果。Chen等[31]应用改良的肩胛旁皮瓣对177例PHA患者进行治疗,长达26年的随访结果显示术后并发症发生率仅为7%。随着显微外科技术的发展,应用吻合血管的游离组织移植技术日益成熟,可获得较满意效果。

    骨萎缩以上下颌骨、颧骨、颞骨和额骨最常见。对于上下颌骨明显偏斜的患者需在软组织矫正之前进行正颌手术以改善咬合关系。骨骼支架的重建可为软组织重建提供准确的术前评估和良好的支撑,在此基础上,再进一步完成软组织的修复。可对患侧做"加法",健侧做"减法",应用自体骨移植或人工填充材料改善两侧对称性。对于患侧下颌骨骨量严重不足的12岁以内患儿,可使用牵引成骨术来增加骨量,然后二期行上颌骨LeFort Ⅰ型截骨改善咬合关系。依托数字化技术辅助手术设计模拟,打印个性化导板,也可采用自体下颌骨外板贴附植骨联合同期或延期自体脂肪移植术的个性化标准序列手术流程,临床效果可靠、实用性强。


    四、总结


    PHA虽广泛报道,但仍是一种罕见的颅面部疾病,其早期诊断和治疗仍是整形外科的难题之一。该病的发病机制目前尚不明确,无法对因治疗,因此矫正面部萎缩畸形,最大程度恢复颜面对称性是治疗的目标。根据畸形严重程度、病变范围,即刻进行面部软硬组织重建有助于延缓疾病进程,提高患者满意度。该病的发病机制和手术时机还有待于进一步探索和验证。相信随着数字化技术、显微吻合技术、脂肪移植技术的发展,会大幅提高治疗效果,优化治疗方案,并使评价系统更精确和完善。


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